Qu'est-ce qu'une liste de médicaments et de prix échelonnés pour un assureur maladie?
Que votre payeur soit une compagnie d’assurance privée, Medicare, Tricare, Medicaid ou un autre programme, ils tiennent une liste des médicaments qu’ils paieront et les classeront sur leur formulaire en fonction du choix de leur choix..
Niveaux de formulaire
Un formulaire énumère généralement de nombreux médicaments et les classe en groupes. Les médicaments de niveau 1 ne nécessitent généralement pas de préautorisation et vous coûteront généralement peu, voire pas du co-paiement. Les niveaux supérieurs peuvent nécessiter l'approbation de votre assurance et peuvent vous coûter une quote-part élevée.- Niveau 1 ou Niveau I: Les médicaments de niveau 1 sont généralement limités aux médicaments génériques, qui sont les médicaments les moins coûteux. Parfois, les médicaments de marque à prix réduit tombent également dans cette catégorie. Les médicaments de niveau I sont généralement approuvés automatiquement par votre assurance et vous coûtent le moins cher co-payeur offert par votre régime, allant généralement de rien du tout à 25 $..
- Niveau 2 ou Niveau II: Le niveau II comprend généralement des médicaments de marque ou des génériques plus coûteux. Votre payeur disposera d'une liste de médicaments de marque qu'il préfère, généralement à bas prix. Les médicaments de niveau II peuvent nécessiter une autorisation préalable de votre compagnie d'assurance et vous coûteront en général une quote-part modérée de 15 $ à 50 $..
- Niveau 3: ou Niveau III: Les médicaments de marque plus chers coûtent plus cher et sont considérés comme non préférés. Les médicaments de niveau III nécessitent généralement une autorisation préalable, votre médecin expliquant à votre assureur-maladie pourquoi vous devez prendre ce médicament en particulier au lieu d'une option moins chère. Ces médicaments vous coûteront une quote-part plus élevée que les niveaux inférieurs, généralement entre 25 et 150 dollars..
- Niveau 4 ou Niveau IV, également appelés médicaments de spécialité: Il s’agit généralement de médicaments nouvellement approuvés que votre payeur souhaite décourager en raison de leurs dépenses. Le niveau IV est une désignation plus récente, utilisée pour la première fois en 2009. Ces médicaments nécessitent presque toujours une autorisation préalable et la preuve de votre médecin que vous n'avez pas une option moins coûteuse. Votre assureur peut vous assigner une quote-part spécifique en dollars ou vous demander de payer un pourcentage du coût, allant de 10 à 60%. Par exemple, un médicament chimiothérapeutique très coûteux, au prix de 1 400 dollars par mois, peut vous coûter 600 dollars par mois. Chaque assureur a sa propre politique en matière de taux en ce qui concerne le niveau 4.
Pourquoi les drogues sont-elles répertoriées à plusieurs niveaux?
La liste de niveaux d'un médicament est fonction de trois facteurs: son coût réel, le coût négocié par le payeur et s'il existe des options moins chères. Plus le médicament coûte cher au payeur, plus le niveau est élevé. Mais les niveaux sont également basés sur la classe de drogue.Classe de drogue
Une classe de médicaments décrit un groupe de médicaments qui traitent tous le même problème. Différents médicaments dans chaque classe de médicaments sont répertoriés dans différents niveaux en fonction du coût. Par exemple, la classe de médicaments qui aident les personnes atteintes de RGO (reflux gastro-oesophagien) est appelée inhibiteurs de la pompe à proton, ou IPP. L'oméprazole est le générique le moins cher, appelé oméprazole. On le trouve généralement dans la catégorie I. Certains IPP de marque à prix moyen, comme Prilosec ou Prevacid, sont généralement répertoriés dans la catégorie II. Les IPP les plus chers, comme Aciphex ou Nexium, sont listés au niveau III..
Pourquoi ce médicament sur ordonnance ne figure-t-il pas sur la liste de médicaments de mon régime?? Le coût négocié de votre payeur
Un payeur peut négocier un prix très bas avec le fabricant ou le distributeur de l’un des médicaments les plus coûteux, tels que Aciphex ou Nexium. S'ils le font avec succès, ce médicament peut devenir une "marque privilégiée", ce qui signifie généralement qu'il devient un médicament de niveau II. S'ils ne peuvent pas négocier suffisamment bas, il sera classé dans le groupe III et coûtera généralement plus cher aux patients..
Générique contre marque
Les études de recherche comparent souvent les médicaments génériques et les médicaments de marque en fonction de leur efficacité et de leur tolérance. Les assureurs utilisent souvent ces données pour soutenir le placement de médicaments à coût élevé dans la tranche supérieure si les génériques fonctionnent aussi bien. De même, les médecins l'utilisent souvent comme preuve pour les demandes de préautorisation lorsqu'ils craignent qu'un générique ne fonctionne pas aussi bien qu'une marque..
Les médicaments génériques sont-ils aussi sûrs et efficaces que le nom de marque?
Trouver le formulaire de votre assureur maladie
Tout payeur de soins de santé mettra son formulaire à votre disposition, car il souhaite que vous en disposiez et que vous l'utilisiez - vos faibles coûts déboursés se traduisent généralement par des coûts bas pour votre payeur. Le formulaire complet est souvent disponible sur le site Web du payeur. Vous pouvez également appeler le numéro du service clientèle et lui demander de vous l'envoyer par la poste..Divers payeurs d'assurance-maladie ne répertorient pas les mêmes médicaments sur les mêmes niveaux, car leur affectation dépend des coûts négociés avec les fabricants de médicaments. Si le payeur A peut négocier un prix plus bas pour un médicament de marque spécifique que ce que le payeur B négocie, alors le payeur A peut inscrire cette marque au niveau II, tandis que le payeur B peut le faire figurer au niveau III..
Il n’est pas inhabituel pour un payeur d’apporter des modifications à son formulaire ou de déplacer un médicament d’un niveau à l’autre. Si vous prenez un médicament quotidiennement ou régulièrement, il se peut que vous soyez averti lorsqu'un changement a lieu. Vous voudrez vérifier chaque année lors de l'inscription ouverte, lorsque vous aurez la possibilité de modifier votre plan de couverture, pour voir si votre médicament a changé de place dans la liste du payeur..
