Facturation du solde en assurance maladie

La facturation du solde survient une fois que vous avez payé votre franchise, votre coassurance ou votre quote-part et que votre compagnie d’assurance a également réglé tout ce qu’elle était obligée de payer pour votre facture médicale. S'il y a encore un solde dû sur cette facture et le médecin ou l'hôpital s'attend à ce que vous payiez ce solde, vous êtes facturé le solde.

La facturation de solde est-elle légale ou non??

Parfois, c'est légal et parfois non. cela dépend des circonstances et des lois sur les assurances de votre état.
La facturation du solde est généralement illégal:

Lorsque vous avez l'assurance-maladie et que vous utilisez un fournisseur de soins de santé qui accepte une affectation de l'assurance-maladie.
Lorsque vous avez Medicaid et que votre fournisseur de soins de santé a passé un accord avec Medicaid.
Lorsque votre médecin ou votre hôpital a conclu un contrat avec votre régime de soins de santé et vous facture plus que ce contrat ne le permet.

Dans chacun de ces cas, l'accord entre le prestataire de soins de santé et Medicare, Medicaid ou votre compagnie d'assurance inclut une clause interdisant la facturation du solde. Par exemple, lorsqu'un hôpital s'inscrit auprès de Medicare pour voir des patients de Medicare, il doit accepter le tarif négocié par Medicare, y compris votre paiement de franchise et / ou de coassurance, comme paiement intégral. C'est appelé accepter la mission de Medicare.
La facturation du solde est généralement légal:

Lorsque vous utilisez un fournisseur de soins de santé qui ne pas avoir une relation ou un contrat avec votre assureur, Medicare ou Medicaid. Ceci est courant dans les cabinets médicaux de conciergerie et c'est également le cas si vous recherchez des soins en dehors du réseau de votre régime d'assurance maladie. Votre plan peut couvrir certains coûts hors réseau, mais le fournisseur hors réseau n'est pas obligé d'accepter le paiement de votre assureur comme un paiement intégral. ils peuvent vous envoyer une facture pour le reste des frais, même si c'est plus que la quote-part ou la franchise hors réseau de votre plan.
Lorsque vous obtenez des services qui ne sont pas couverts par votre police d’assurance maladie, même si vous recevez ces services d’un prestataire ayant conclu un contrat avec votre régime de soins de santé. Cette situation est courante pour les interventions esthétiques qui ne sont pas médicalement nécessaires. Dans ce cas, vous serez responsable de la totalité de la facture..

L'assurance maladie étant réglementée par chaque État, les lois d'un État peuvent avoir une incidence sur le moment où la facturation du solde est légale. Certains États ont des lois spécifiques sur la facturation de la balance qui diffèrent des principes de base ci-dessus. En savoir plus sur les lois des états sur la facturation du solde de la Kaiser Family Foundation.

Comment fonctionne la facturation équilibrée

Lorsque vous recevez des soins d'un médecin, d'un hôpital ou d'un autre prestataire de soins de santé ne faisant pas partie du réseau de prestataires de votre assureur (ou, si vous avez Medicare, d'un prestataire qui a choisi Medicare, ce qui est rare mais s'applique dans les cas suivants: certains cas), ce prestataire de soins de santé peut vous facturer ce qu'il veut vous facturer. Puisque votre compagnie d’assurance n’a négocié aucun tarif avec ce fournisseur, il n’est pas lié par un contrat avec votre régime de soins de santé..
[Notez que si vous êtes membre de Medicare et que votre médecin est un prestataire non participant mais que vous ne vous êtes pas totalement retiré de Medicare, vous pouvez être facturé jusqu'à 15% de plus que le montant autorisé par Medicare pour le service que vous recevez. Ce plafond de 15% est connu sous le nom de frais de limitation et sert parfois de restriction à la facturation du solde.]
Si votre compagnie d’assurance maladie accepte de payer un pourcentage de vos soins hors réseau, le plan de santé ne paiera pas un pourcentage de effectivement facturé. Au lieu de cela, il paie un pourcentage de ce qu'il dit aurait dû être facturé, autrement connu comme un montant raisonnable et habituel. Comme vous pouvez le deviner, le montant raisonnable et habituel est généralement inférieur au montant réellement facturé. Le solde de la facture provient de l'écart entre ce que votre assureur dit raisonnable et habituel et ce que le médecin ou l'hôpital fait payer.
Prenons un exemple d'hospitalisation avec une coassurance de 20% pour une hospitalisation en réseau et une coassurance de 40% pour une hospitalisation hors réseau:

	Hôpital en réseau (20% de coassurance)	Hôpital hors réseau (40% de coassurance) avec solde
Les frais hospitaliers	60 000 $	60 000 $
L’assureur négocie un taux réduit de	40 000 $	Il n'y a pas de réduction car cet hôpital est hors réseau
Taux raisonnable et habituel de l'assureur		45 000 $
L'assureur paie	32 000 $ (80% du taux réduit de 40 000 $)	27 000 $ (60% du tarif raisonnable et habituel de 45 000 $)
Vous payez la coassurance de	8 000 $ (20% de 40 000 $)	18 000 $ (40% de 45 000 $)
Solde facturé	0 $	15 000 $ (facture originale de l'hôpital moins les paiements d'assurance et de coassurance)
Lorsque payé en totalité, vous avez payé	8 000 $	33 000 $ (votre coassurance plus le solde restant.)

Quand se produit la facturation en équilibre?

Aux États-Unis, la facturation du solde survient généralement lorsque vous recevez des soins d'un médecin ou d'un hôpital n'appartenant pas au réseau de prestataires de votre compagnie d'assurance maladie ou n'acceptant pas le paiement intégral de Medicare.
Si vous êtes membre de Medicare et que votre médecin a totalement choisi Medicare, vous êtes responsable du paiement intégral de la facture. Mais si votre médecin n'a pas choisi de ne pas accepter et ne accepte pas une affectation avec Medicare (c'est-à-dire qu'il n'accepte pas le montant total payé par Medicare), votre solde pourrait être facturé jusqu'à 15% de plus que les frais admissibles de Medicare, en plus de votre franchise régulière et / ou de votre paiement en coassurance.

Surprise Balance Billing: fournisseurs hors réseau travaillant dans des installations en réseau

Recevoir des soins d'un fournisseur hors réseau peut survenir de manière inattendue, même lorsque vous essayez de rester en réseau. Par exemple, vous allez dans un hôpital en réseau, mais le radiologue qui lit vos rayons X n'est pas en réseau. La facture de l'hôpital reflète le tarif du réseau et n'est pas soumise à la facturation de l'équilibre, mais le radiologue, puisqu'il n'a pas de contrat avec votre assureur, peut vous facturer ce qu'il veut et est libre d'équilibrer la facture. Des situations similaires se présentent avec:

Anesthésistes
Pathologistes (médecins de laboratoire)
Néonatologues (médecins pour les nouveau-nés)
Intensivistes (médecins spécialisés dans les patients en USI)
Hospitalistes (médecins spécialisés dans les patients hospitalisés)
Radiologues (médecins qui interprètent les rayons X et les scans)
Médecins d'urgence
Des services d'ambulance pour vous rendre à l'hôpital, en particulier des services d'ambulance aérienne, où la facturation de solde est terriblement courante
Fournisseurs d'équipement médical durable (c'est-à-dire la société qui fournit les béquilles, les appareils orthopédiques, les fauteuils roulants, etc. dont les personnes ont besoin après une procédure médicale)
Services reçus d'un fournisseur choisi par quelqu'un d'autre. Cela peut se produire lorsque vous subissez un frottis ou une biopsie dans le bureau de votre médecin, ou que du sang est prélevé par votre infirmière de soins à domicile. Si votre médecin ou votre infirmière envoie le spécimen à un laboratoire hors réseau, ce dernier peut établir un solde de facture..

Ces situations de facturation «surprise» de la balance sont particulièrement exaspérantes pour les patients, qui pensent souvent que, tant qu'ils auront sélectionné un établissement médical dans le réseau, tous leurs soins seront couverts par les conditions du réseau dans leur régime de santé. Pour remédier à cette situation, plusieurs États ont adopté des règles de protection des consommateurs qui limitent la facturation des soldes surprise (il est important de noter que ces règles ne s'appliquent généralement qu'aux régimes de santé réglementés par l'État. Les régimes autoassurés, qui sont utilisés par la plupart des grands employeurs, sont réglementés. par la loi fédérale, sous ERISA). Par exemple:

Le projet de loi 1466 du Sénat de l'Arizona a été adopté en 2017. Il entrera en vigueur en 2019 et permettra aux patients recevant une facture au solde surprise de 1 000 $ ou plus (d'un fournisseur hors réseau ayant rendu des services dans un établissement en réseau) arbitrage. Le processus d’arbitrage finira par résoudre le problème entre le fournisseur de soins médicaux et la compagnie d’assurance, dégageant ainsi le patient de toute responsabilité quant à la facture..
New York a protégé les patients de la facturation par solde surprise depuis 2015.
Californie a adopté AB72 en 2016; il s'applique aux plans émis ou renouvelés à compter du 1er juillet 2017 et évite aux patients de s'acquitter de frais hors réseau pour les soins reçus dans des établissements en réseau.
La Floride a adopté HB221 en 2016. La législation protège les patients de la facturation par solde surprise dans les situations d'urgence et dans les situations où le patient demande des soins dans un établissement en réseau et est ensuite traité - sans autre option - par un fournisseur hors réseau au sein de la société. établissement.
Montana a promulgué une série de projets de loi pour protéger les patients de la facturation des fournisseurs d’ambulance aérienne.

Le SB1869 a été adopté par le Tennessee en 2018. La législation exige que les établissements de soins de santé divulguent aux patients, par écrit et avant le traitement, tout fournisseur de soins de l'établissement qui ne fait pas partie du réseau de l'assurance du patient. Et les assureurs hors réseau qui travaillent dans un établissement en réseau avec l'assurance du patient ne peuvent pas équilibrer la facture du patient à moins qu'ils aient également communiqué par écrit au patient le manque de couverture d'assurance en réseau pour leurs services..
Le Maryland, l’Illinois et le Connecticut ont également une réglementation protégeant les consommateurs de la facturation par solde surprise. De nombreux autres États ont mis en place des protections partielles.

La facturation de solde ne se produit généralement pas chez les fournisseurs du réseau ou les fournisseurs qui acceptent une cession de Medicare, car s'ils vous facturent, ils violent les conditions de leur contrat avec votre assureur ou Medicare. Ils pourraient perdre leur contrat, encourir des amendes, subir de lourdes sanctions et même faire face à des accusations pénales dans certains cas..
Une exception à cela se produit lorsque vous utilisez un fournisseur réseau, mais que vous bénéficiez d'un service qui n'est pas couvert par votre assurance maladie. Comme un assureur ne négocie pas les tarifs des services qu’il ne couvre pas, vous n'êtes pas protégé par cette réduction négociée par l’assureur. Le fournisseur peut facturer ce qu'il veut et vous êtes responsable de la totalité de la facture..

Que faire si vous recevez une facture imprévue

Recevoir une facture est une expérience stressante, surtout si vous ne vous y attendiez pas. Vous avez déjà payé votre franchise et votre coassurance, puis vous recevez une facture supplémentaire substantielle. Que faites-vous ensuite??
Premièrement, vous voudrez essayer de déterminer si la facture de solde est légale ou non. Si le fournisseur de soins de santé est en réseau avec votre compagnie d’assurance, ou si vous avez Medicare ou Medicaid et que votre fournisseur accepte cette couverture, il est possible que le solde du compte soit une erreur (ou, dans de rares cas, une fraude pure et simple).
Si vous pensez que la facture de solde est une erreur, contactez le service de facturation du prestataire de services médicaux et posez des questions. Gardez une trace de ce qu'ils vous disent, afin que vous puissiez faire appel au département des assurances de votre état si nécessaire.
Si le bureau du prestataire de services médicaux précise que la facture de solde n'est pas une erreur et que vous devez effectivement de l'argent, considérez la situation - avez-vous commis une erreur et avez-vous choisi un médecin hors réseau alors que vous vouliez en choisir un chez votre assureur? réseau, ou êtes-vous allé dans un établissement en réseau puis, à votre insu, vous avez été pris en charge par un fournisseur ne faisant pas partie du réseau de votre assureur??
Si vous vous êtes rendu dans un établissement en réseau mais que vous avez fini par recevoir des soins par inadvertance d'un fournisseur hors réseau qui y travaille, contactez le service des assurances de votre État pour savoir si des protections des consommateurs sont en place dans votre État pour de telles situations. Votre état peut avoir des règles qui exigent que l'installation et / ou le fournisseur vous ait informé des éventuels frais hors réseau avant que vous ne receviez un traitement..
Sinon, vous ne pourrez peut-être pas éviter le solde, mais vous pourrez quand même le réduire. De même, si vous choisissez de faire appel à un fournisseur hors réseau, vous ne paierez pas le fait de devoir payer la facture, mais vous pourrez peut-être payer moins que ce que vous payez. facturé.

Négocier avec le bureau médical

Si vous avez reçu une facture d'équilibre légitime, vous pouvez demander au cabinet médical de vous laisser un peu de marge. Ils peuvent être disposés à accepter un plan de paiement et à ne pas envoyer votre facture aux encaissements tant que vous continuez à faire des paiements..
Ou ils peuvent être disposés à réduire votre facture totale si vous acceptez de payer un certain montant à l’avance. Soyez respectueux et poli, mais expliquez que le projet de loi vous a pris au dépourvu. Si cela vous cause de graves difficultés financières, expliquez-le aussi. Le bureau du médecin préférerait recevoir au moins une partie du montant facturé plutôt que d’attendre que la facture soit envoyée aux collections, de sorte que le plus tôt vous le contacterez, mieux ce sera..

Négocier avec votre compagnie d'assurance

Vous pouvez également négocier avec votre assureur. Si votre assureur a déjà payé le tarif hors réseau sur la charge raisonnable et habituelle, vous aurez de la difficulté à former un appel formel puisque l'assureur n'a pas réellement nié votre demande. Il a payé votre réclamation, mais au tarif hors réseau. Au lieu de cela, demander un réexamen. Vous voulez que votre compagnie d'assurance reconsidérer la décision de couvrir cela en tant que soins hors réseau, et au lieu de le couvrir comme soin dans le réseau. Vous aurez plus de chance avec cette approche si vous aviez une raison médicale ou logistique impérieuse de choisir un fournisseur hors réseau..
Si vous pensez avoir été traité injustement par votre compagnie d'assurance, suivez le processus interne de résolution des plaintes de votre régime de soins de santé. Vous pouvez obtenir des informations sur le processus de résolution des plaintes de votre assureur dans votre manuel des avantages sociaux ou auprès de votre service des ressources humaines. Si cela ne résout pas le problème, vous pouvez déposer une plainte auprès du service des assurances de votre état. Recherchez les informations de contact de votre département des assurances en cliquant sur votre état sur cette carte..
Si votre plan de santé est autofinancé, ce qui signifie que votre employeur est l'entité qui paie les factures de soins médicaux même si une compagnie d'assurance peut administrer le plan, votre plan de santé ne relèvera peut-être pas du ressort du département des assurances de votre état. Les régimes autofinancés relèvent généralement de la compétence de l'administration des services de gestion des avantages sociaux des employés du ministère du Travail. Obtenez plus d'informations sur la page Web d'assistance client de la EBSA ou appelez un conseiller en avantages EBSA au 1-866-444-3272..

Si vous savez à l'avance, vous serez légalement en équilibre

Premièrement, essayez d'éviter la facturation de solde en restant sur le réseau et en vous assurant que votre compagnie d'assurance couvre les services que vous obtenez. Si vous avez des rayons X, IRM, tomodensitométrie ou TEP, assurez-vous que le centre d'imagerie et le radiologue qui va lire votre scan sont en réseau. Si vous envisagez une intervention chirurgicale, demandez si les anesthésiologistes sont dans le réseau. Si vous devez subir une opération du genou, demandez si le fournisseur qui fournit les béquilles et l’attelle au genou se trouve dans votre réseau d’assurance..
Si vous savez à l'avance que vous utiliserez un fournisseur hors réseau ou un fournisseur qui n'accepte pas l'attribution de Medicare, vous avez quelques options. Cependant, aucune d’entre elles n’est facile et toutes nécessitent des négociations..
Demandez une estimation des frais du fournisseur. Ensuite, demandez à votre assureur quels sont, à son avis, les frais raisonnables et habituels pour ce service. Obtenir une réponse à cette question peut être difficile, mais persistant.
Une fois que vous avez une estimation de ce que votre prestataire facturera et de ce que votre compagnie d’assurance paiera, vous saurez à quel point les chiffres sont différents et quel est votre risque financier. Avec cette information, vous pouvez réduire l'écart. Il n'y a que deux façons de le faire: demander à votre fournisseur de facturer moins ou demander à votre assureur de payer plus.
Demandez au prestataire s'il acceptera le paiement intégral du tarif raisonnable et habituel de votre compagnie d'assurance..
Si tel est le cas, obtenez l'accord par écrit, y compris une clause de non-facturation.
Si votre fournisseur n'accepte pas le tarif raisonnable et habituel comme paiement intégral, commencez à travailler pour votre assureur. Demandez à votre assureur d’augmenter le montant qu’ils appellent comme étant raisonnable et habituel pour ce cas particulier. Présentez un argument convaincant en indiquant pourquoi votre cas est plus compliqué, plus difficile ou plus long à traiter que le cas moyen par lequel l'assureur fonde ses frais raisonnables et habituels sur.
Une autre option consiste à demander à votre assureur de négocier un contrat à cas unique avec votre fournisseur hors réseau pour ce service spécifique. Un contrat à cas unique a plus de chances d'être approuvé si le fournisseur offre des services spécialisés qui ne sont pas disponibles chez les fournisseurs de réseau disponibles localement, ou si le fournisseur peut justifier auprès de l'assureur que les services qu'il fournit finira par être moins cher à long terme pour la compagnie d'assurance.
Parfois, ils peuvent s'accorder sur un contrat à cas unique pour le montant que votre assureur paie généralement à ses fournisseurs sur le réseau. Parfois, ils conviennent d'un contrat à cas unique au taux d'escompte que votre médecin accepte auprès des compagnies d'assurance avec lesquelles elle est déjà en réseau. Ils peuvent aussi parfois s’entendre sur un contrat à cas unique pour un pourcentage des frais facturés par le fournisseur. Quel que soit l'accord, assurez-vous qu'il comporte une clause de non-facturation.
Si toutes ces options échouent, vous pouvez demander à votre assureur de couvrir ces soins en dehors du réseau en utilisant votre taux de coassurance en réseau. Bien que cela n'empêche pas la facturation du solde, au moins votre assureur paiera un pourcentage plus élevé de la facture puisque votre coassurance pour les soins en réseau est inférieure à celle pour les soins hors réseau..
Si vous optez pour cette option, expliquez de manière convaincante pourquoi l’assureur devrait traiter cela comme un réseau. Par exemple, il n'y a pas de chirurgien en réseau local expérimenté dans votre procédure chirurgicale particulière, ou les taux de complications des chirurgiens en réseau sont considérablement plus élevés que ceux de votre chirurgien hors réseau..