Combien d'adhérence est suffisante?
Mais étant donné que nous avons maintenant une nouvelle génération améliorée de médicaments antirétroviraux, les règles sont-elles nécessairement les mêmes??
Le mantra d'adhésion à 95%
Les directives de traitement du VIH indiquent traditionnellement que les patients doivent maintenir une observance supérieure à 95% pour assurer une suppression virale durable. Pour un traitement médicamenteux à prise unique quotidienne, cela correspond à environ 14 jours de doses occasionnelles oubliées au cours d'une année.Cependant, certains ont commencé à dire que le "mantra à 95%" est basé sur des données recueillies à la fin des années 90, lorsque les régimes de médicaments étaient plus complexes et que les médicaments avaient des demi-vies beaucoup plus courtes. Bien que rares sont ceux qui proclament à juste titre que 85% ou même 90% sont la "nouvelle" norme d'adhésion, mais beaucoup pensent que la nécessité de critiquer ou de stigmatiser les patients parce qu'ils ne sont pas parfaits est loin d'être aussi impérative qu'il y a 10 ans..
Néanmoins, nombreux sont ceux qui pensent que réduire le seuil d'adhérence (ou même suggérer un changement) est une erreur, en permettant des niveaux de glissement qui ne feront qu'augmenter avec le temps..
Il existe des preuves à l'appui de cet argument. Selon les données préparées par les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), environ 30% des Américains sous traitement antirétroviral ne sont pas en mesure d’obtenir une suppression virale. La plupart s'accordent pour dire que l'adhérence sous-optimale joue un rôle clé à cet égard, tandis que d'autres études suggèrent que l'adhérence décline traditionnellement après le premier "mois de lune de miel" suivant le début du traitement antirétroviral..
Cependant, il existe suffisamment de preuves pour soutenir que les médicaments de la nouvelle génération sont beaucoup plus "indulgent" en ce qui concerne la résistance, en particulier les médicaments "boostés" capables de maintenir des concentrations plasmatiques de médicament plus élevées sur de plus longues périodes..
Mais les preuves sont-elles suffisantes pour appeler à un assouplissement des pratiques d'adhésion? Même avec les meilleurs médicaments antirétroviraux, nous en sommes vraiment à ce stade?
Peser l'évidence
Les inhibiteurs de la protéase (IP) sont un excellent exemple des progrès de l’ART moderne. Aujourd'hui, les IP sont presque universellement «boostés», ce qui signifie qu'ils sont co-administrés avec un médicament secondaire capable de prolonger la demi-vie sérique de l'IP. Une méta-analyse de cinq études majeures suggère que la nouvelle génération, stimulée par des IP comme Prezista (darunavir), pourrait en fait nécessiter seulement 81% d'observance du traitement pour obtenir une suppression virale..En revanche, des IP plus anciens comme Kaletra (lopinavir + ritonavir) se révèlent moins efficaces lorsque l'adhérence tombe en dessous de 95%, une étude suggérant que seulement 53% des patients sont en mesure d'atteindre une charge virale indétectable inférieure à ce niveau d'adhérence..
La recherche est beaucoup moins claire sur l'impact de l'observance sur d'autres classes d'antirétroviraux. Certaines études ont montré que les médicaments inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) tels que Sustiva (éfavirenz) pouvaient nécessiter une adhérence de seulement 80% à 90% lorsqu’ils étaient utilisés en association avec un IP boosté, mais que des niveaux élevés d’adhérence étaient toujours nécessaires potentiel de résistance et de résistance croisée à d’autres médicaments INNTI. De même, l’étude CPCRA FIRST a révélé que les taux de résistance des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) tels que Retrovir (AZT, zidovudine) augmentaient en corrélation directe avec une diminution de l’adhérence au médicament..
Il existe actuellement peu d’études permettant d’évaluer la relation entre l’adhérence et un médicament de nouvelle génération comme Intelence (étravirine) ou même l’analogue nucléotidique populaire, Viread (ténofovir). De même, parmi les inhibiteurs de l’intégrase dont l’utilisation est approuvée, seule une petite étude d’Isentress (raltégravir) suggère que des taux d’adhérence de 90% peut être acceptable.
Si une ou plusieurs doses me manquent?
L'omission d'une dose occasionnelle ou le fait de ne pas en prendre à l'heure est ce qui arrive à tout le monde qui prend des médicaments chroniques. Pour la plupart, cela ne devrait pas susciter d'inquiétude excessive. Cependant, plus ces pertes sont fréquentes ou longues, moins les médicaments sont capables de maintenir une suppression virale indétectable..Une étude menée par l'Institut national des maladies infectieuses à Rome a montré que des lacunes dans la thérapie de seulement deux jours au cours d'un mois entraînaient une multiplication par cinq de l'incidence d'activité virale détectable. Des recherches complémentaires menées en 2013 ont montré que même des charges virales «quasi détectables» (entre 50 et 199 copies / mL) pouvaient entraîner un risque d'échec virologique de 400% supérieur.
De même, des recherches menées à l'hôpital universitaire français de Côte de Nacre en France ont montré que des intervalles plus longs dans le traitement antirétroviral augmentaient le risque d'échec du traitement, une interruption de 15 jours entraînant une probabilité de 50% de rebond viral..
Dans le même esprit, les essais d’adhérence et d’efficacité du traitement par inhibiteur de la protéase (AEPIT) ont étudié l’impact des erreurs de synchronisation des doses sur l’activité virale. Selon la recherche, l'activité virale des patients qui avaient une marge de liberté allant jusqu'à trois heures de part et d'autre de leur temps d'administration habituel était 300% supérieure à celle de ceux qui avaient pris leurs médicaments à temps.
Alors qu'est-ce que cela signifie pour moi?
Il ne fait aucun doute que les médicaments de la nouvelle génération sont plus faciles à utiliser et à tolérer, offrant ainsi un plus grand "pardon" au cas où un patient manquerait une dose impaire. Et tandis que nous nous dirigeons clairement vers les médicaments à action prolongée nécessitant des doses moins fréquentes, le jury n’a toujours pas décidé si cela laisserait présager un changement réel dans les recommandations d’observance..En définitive, le traitement antirétroviral est associé à une association d'agents antirétroviraux, chacun ayant une demi-vie et une pharmacocinétique différentes. Certains schémas thérapeutiques ont des marges d'erreur plus faibles; d'autres plus grands. D'un point de vue pratique, il serait contre-productif de changer le pilier de l'observance à chaque traitement..
Au lieu de cela, les problèmes d’observance devraient faire l’objet d’une plus grande tolérance de la part des agents de traitement et de moins d’anxiété de la part des patients craignant d’admettre leurs lacunes. Au mieux, cela nécessite une plus grande interaction patient-prestataire, avec des objectifs et des interventions spécifiques pour assurer une observance optimale dans la vie réelle. Ceux-ci devraient inclure:
- Évaluation proactive des obstacles à l'observance avant le début du traitement antirétroviral (p. Ex. L'horaire de travail, les enfants, la divulgation, l'isolement, etc.)
- Évaluation continue et collaboration pour résoudre tout problème nouveau ou existant (y compris les effets secondaires du traitement, les problèmes familiaux, les problèmes émotionnels, etc.)
- Simplification du schéma thérapeutique, le cas échéant
- Aborder les facteurs modifiables associés à une mauvaise observance (par exemple, la toxicomanie, la dépression, l'itinérance, etc.)
- Utilisation de dispositifs d'adhérence (par exemple, organiseurs de médicaments, dispositifs de rappel) ou de systèmes d'aide à l'adhérence.
Si cela peut être réalisé, alors la question de "combien" peut tomber entièrement.
