Stents vs Bypass Surgery Quel est le meilleur?
Parfois, le traitement médical seul est insuffisant et un traitement de revascularisation est nécessaire. La revascularisation signifie que les zones d'obstruction significative dans les artères coronaires sont soulagées soit par une angioplastie et un stent, soit par un pontage (pontage coronarien ou pontage coronarien)..
Ainsi, chez toute personne chez qui on diagnostique une coronaropathie, le médecin et le patient doivent se poser deux questions. Premièrement, le traitement médical seul est-il suffisant ou faut-il procéder à une revascularisation? Deuxièmement, si la revascularisation est recommandée, faut-il utiliser un stent ou un pontage aortique?
Quand est-ce que la revascularisation est recommandée??
Chez la plupart des personnes atteintes de coronaropathie, le traitement médical, associé aux modifications appropriées du mode de vie visant à améliorer le risque cardiaque, devrait être l'approche privilégiée. Plus précisément, chez les personnes souffrant d’angine de poitrine stable (angine de poitrine prévisible et ne se produisant que dans des circonstances particulières telles que l’activité physique), le traitement médical est aussi efficace que la revascularisation pour prévenir les crises cardiaques et réduire le risque de décès cardiovasculaire. Donc, dans de tels cas, le traitement médical est pratiquement toujours le traitement de choix.Cependant, le traitement de revascularisation est généralement le meilleur choix dans certaines circonstances. Ceux-ci inclus:
- Personnes atteintes du type de crise cardiaque connu sous le nom d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI).
- Personnes atteintes d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans segment ST (NSTEMI), qui ne deviennent pas stables rapidement avec un traitement médical agressif.
- Personnes souffrant d'angine de poitrine stable insuffisamment contrôlée malgré un traitement médical maximal ou ne pouvant tolérer le traitement médical nécessaire pour la maîtriser.
- Les personnes dont l'anatomie coronarienne les placent dans une catégorie où la revascularisation est plus susceptible que la thérapie médicale d'améliorer la survie. Ceux-ci incluent les personnes qui ont un blocage important dans leur artère coronaire principale gauche et celles qui ont un blocage important dans les trois principales artères coronaires - les artères circonflexes droites, descendantes antérieures et gauches. En savoir plus sur l'anatomie de l'artère coronaire.
Quand les prothèses sont préférées au CABG
Une fois qu'il est décidé que la revascularisation est nécessaire, la prochaine décision est de savoir s'il faut utiliser une angioplastie et un stenting, ou un PAC.Le stenting est généralement préféré au pontage coronarien chez les patients atteints de STEMI, car il s’agit du moyen le plus rapide d’ouvrir l’artère coronaire bloquée. Le stenting est également généralement préféré chez les personnes atteintes des autres formes de syndromes coronariens aigus (SCA, comme NSTEMI ou angor instable), lorsqu'une ouverture rapide de l'artère coronaire bloquée est jugée nécessaire..
Chez les personnes souffrant d'angine de poitrine stable qui ont échoué avec un traitement médical, la pose de stent est généralement préférée pour les personnes atteintes de coronaropathie impliquant une seule artère coronaire.
Chez les patients avec un angor stable qui ont besoin d'une revascularisation et d'une coronaropathie à deux vaisseaux, le stenting est également généralement recommandé sauf s'ils sont également diabétiques ou si leur anatomie coronarienne est considérée comme complexe.
Quand privilégie-t-on le pontage coronarien sur les stents??
On croit que le PAC a de meilleurs résultats à long terme chez les personnes atteintes de coronaropathie à trois vaisseaux.On pense que le PAC a également donné de meilleurs résultats que le stent chez la plupart des personnes atteintes de la maladie de l'artère coronaire principale gauche. Cependant, chez ceux qui ont un SCA en raison d'un blocage de l'artère principale gauche, le stenting peut être le choix le plus sûr car il peut être fait beaucoup plus rapidement.
Le PAC est une meilleure option que la pose de stent chez les personnes atteintes de coronaropathie à 2 vaisseaux et qui souffrent également de diabète..
Enfin, en général, les personnes revascularisées avec un PAC ont moins souvent besoin d'une revascularisation répétée que celles recevant des endoprothèses. Pour cette raison, les PAC devraient être au moins une option envisageable avec presque toutes les personnes ayant besoin de revascularisation..
Le procès SYNTAX
Si nous devions résumer les situations dans lesquelles le PAC est préféré au stent, nous dirions que les résultats ont tendance à être meilleurs avec le PAC chez les personnes atteintes de coronaropathie «complexe». La coronaropathie «complexe» comprend les personnes atteintes de la maladie des 3 vaisseaux, la coronopathie principale gauche, certaines personnes atteintes de la maladie des 2 vaisseaux et presque toutes les personnes atteintes de diabète atteintes de coronaropathie..L’essai SYNTAX, publié en 2009, est l’essai clinique randomisé le plus complet permettant de comparer les endoprothèses au pontage coronarien chez des patients atteints de coronaropathie complexe. Cette étude a montré que les patients traités avec un pontage coronarien avaient significativement moins d'effets sur le critère d'évaluation (composé de décès, d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque et de nécessité d'une revascularisation répétée) que les patients recevant des stents (12,4% contre 17,8% après 12 mois). Des résultats similaires ont été rapportés dans l'essai BEST en 2015.
Ainsi, les deux principaux essais cliniques randomisés comparant les stents au pontage coronarien chez des patients atteints de coronaropathie complexe se sont tous deux prononcés en faveur du pontage coronarien.
Les cardiologues soulignent toutefois que dans l'essai SYNTAX, alors que le critère d'évaluation composite était pire avec les endoprothèses vasculaires, le risque d'accident vasculaire cérébral à court terme apparaît plus élevé après un PAC (0,6% pour les endoprothèses vasculaires par rapport à 2,2%) après 12 mois. C'est un point légitime, bien que le risque d'accident vasculaire cérébral était statistiquement équivalent dans les deux groupes après trois ans.
Les chercheurs qui ont dirigé l'essai SYNTAX ont depuis développé ce qu'ils appellent un «score SYNTAX», qui consiste essentiellement à évaluer les caractéristiques de la coronaropathie du patient en fonction de sa complexité. Les patients avec des scores SYNTAX inférieurs semblent faire relativement mieux avec les stents que ceux avec des scores SYNTAX supérieurs. Cependant, alors que de nombreux cardiologues utilisent le score SYNTAX pour déterminer si une personne présentant une coronaropathie complexe devrait être soumis à une endoprothèse vasculaire ou à un pontage coronarien, ce système de notation n'a pas encore été testé dans un essai clinique..
Un mot de Verywell
L’essentiel est que, pour la plupart des personnes nécessitant une revascularisation de l’artère coronaire et souffrant d’une coronaropathie grave à trois vaisseaux ou d’un blocage important de l’artère coronaire principale gauche, le pontage coronarien doit généralement être considéré comme le principal mode de traitement..Le stenting est généralement préféré chez les personnes atteintes d'un SCA, chez les personnes atteintes de coronaropathie monotone et chez de nombreuses personnes atteintes de coronaropathie à 2 vaisseaux n'ayant pas de diabète..
L'utilisation d'endoprothèses plutôt que de PAC et de CAD complexes devrait être réservée aux personnes qui, après avoir compris tous les risques et les avantages, optent toujours pour une approche moins invasive..
