Erreurs courantes avec les stimulateurs externes

L'une des plus grandes bizarreries dans le traitement d'urgence de la bradycardie symptomatique est la propension à éviter l'administration d'atropine et à passer directement à la stimulation externe. C'est un choix commun parmi les ambulanciers paramédicaux. On pense que l'atropine entraîne une demande tellement accrue en oxygène qu'elle impose un stress excessif au muscle cardiaque et peut provoquer un infarctus du myocarde. À la place, pense-t-on, utilisez la stimulation transcutanée pour augmenter le rythme cardiaque sans les effets néfastes de l'atropine.
Sans entrer dans le débat quant à savoir si c'est le choix approprié ou non, il est important de reconnaître les pièges de l'utilisation de la stimulation transcutanée externe. C'est loin d'être une panacée. C'est une procédure à haute acuité et basse fréquence qui apporte plus que sa part de confusion à l'urgence. Pour bien rythmer un patient atteint de bradycardie symptomatique, il faut s’assurer de bien comprendre les mécanismes et l’utilisation clinique d’un stimulateur transcutané externe..

Histoire de la stimulation

Tout d'abord, les stimulateurs cardiaques existent aussi longtemps que le cœur de l'homme. Il possède ses propres stimulateurs naturels - en effet, chaque cellule du muscle cardiaque peut jouer ce rôle si nécessaire - mais l'utilisation de l'électricité pour déclencher une contraction cardiaque existe depuis la fin des années 1700, même chez les grenouilles..
Les stimulateurs thérapeutiques ont fait leur apparition sur la scène clinique au milieu des années 1900 et sont devenus plus petits et plus intelligents depuis. Il existe des stimulateurs cardiaques implantables qui sont utilisés chez les patients souffrant d’arythmie cardiaque chronique. L'utilisation de stimulateurs externes transcutanés utilisant des électrodes intégrées dans des timbres adhésifs est utilisée à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital depuis 1985.

La machine

Il existe plusieurs marques et modèles de stimulateurs externes transcutanés, mais ils suivent tous la même conception de base. Un moniteur cardiaque capable d'au moins un électrocardiogramme (ECG) de base, continu et à vision unique est associé à un stimulateur cardiaque fourni avec deux électrodes. Les électrodes sont généralement intégrées à des tampons adhésifs pré-gélifiés à usage unique. Dans la plupart des modèles modernes, la partie stimulateur cardiaque et les électrodes servent également de défibrillateur..
La plupart de ces appareils sont également livrés avec une imprimante pour enregistrer le rythme ECG du patient et toute tentative de stimulation ou de défibrillation. De nombreux dispositifs sont capables de surveiller d'autres signes vitaux, tels que la pression artérielle non invasive (PNI), l'oxymétrie de pouls, la capnographie en fin de marée, etc. Nous pouvons utiliser certaines astuces pour identifier correctement la stimulation. Plus sur cela plus tard.
Les aidants naturels doivent maîtriser les stimulateurs transcutanés: la force de l’impulsion électrique et le taux d’impulsions par minute. Le taux est assez explicite. Il s’agit d’un traitement de la bradycardie symptomatique. Le réglage du taux doit donc être plus rapide que l’arythmie du patient. Habituellement, nous tirons pour un nombre d'environ 80 par minute. Cela varie selon les régions. Assurez-vous donc de consulter votre directeur médical pour obtenir des conseils sur la fréquence de stimulation appropriée..
La force des impulsions électriques est mesurée en milliampères (milliampères pour ceux qui sont au courant). Il faut un minimum d’énergie pour franchir le seuil du patient afin de déclencher une contraction. Ce seuil est différent pour chaque patient et l’erreur la plus courante en utilisant un stimulateur transcutané est de ne pas augmenter suffisamment l’énergie. Pour compliquer encore les choses, il existe différents seuils pour les voies de conduction du coeur et du muscle cardiaque, ce qui signifie que l'ECG peut Regardez comme le stimulateur fonctionne, mais le muscle cardiaque ne répond pas réellement.

Fixation de l'appareil

Chaque modèle est différent et il est très important que chaque prestataire de soins passe du temps à se familiariser avec le périphérique qu'elle utilisera sur le terrain. Cela étant dit, les procédures sont très similaires entre plusieurs marques.
Les électrodes de stimulation doivent être fixées avec les électrodes de surveillance. Lorsque les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs transcutanés étaient des dispositifs distincts, les coussinets de stimulation devaient être placés à l'écart des palettes du défibrillateur en cas d'arrêt cardiaque, une préoccupation légitime lorsque vous jouiez avec le système de conduction cardiaque du patient. Maintenant que la plupart des stimulateurs transcutanés font office de défibrillateurs, les patchs sont souvent placés de la même manière pour les deux utilisations. Encore une fois, suivez les instructions du fabricant.
Le patient doit être connecté au moniteur cardiaque. C'est important. Pour ceux qui sont familiarisés avec le fonctionnement de la plupart des défibrillateurs cardiaques manuels, c'est une erreur courante de supposer que les électrodes du stimulateur cardiaque (pads de stimulation) pourront également surveiller le rythme cardiaque du patient. C'est comme ça que les défibrillateurs fonctionnent, mais les défibrillateurs délivrent un seul choc, puis reprennent le contrôle du rythme. Un stimulateur transcutané libère en permanence des impulsions et n'a aucune chance de surveiller quoi que ce soit à travers les pads..
Assurez-vous que le moniteur ECG est configuré pour lire une piste par les électrodes de surveillance et non par les électrodes de stimulation. Étant donné qu’un défibrillateur / stimulateur combiné utilise les mêmes patchs pour les deux thérapies électriques, il est très facile de régler ce paramètre de manière incorrecte. S'il est configuré pour lire à travers les pads, de nombreux périphériques ne fonctionneront tout simplement pas lorsque la stimulation est essayée..

Stimuler un patient

Une fois que le dispositif est correctement appliqué et activé, recherchez les pics de stimulation dans le tracé ECG. Une fois que nous avons cela, il est temps de suivre le patient:

Réglez le taux sur les battements souhaités par minute. La plupart des appareils utilisent par défaut un taux compris entre 70 et 80, mais ce taux est réglable par le fournisseur de soins..
Augmentez le niveau d'énergie jusqu'à ce que les impulsions déclenchent un complexe QRS, connu sous le nom de Capturer. Le moniteur ECG montrera un pic solide pour chaque impulsion et quand chaque pic sera suivi immédiatement par un complexe QRS, la capture est réalisée (voir l'image ci-dessus).
Ressentez une impulsion radiale. Il doit y avoir un radial impulsion pour chaque complexe QRS, ou cette chose ne aide pas. Si le patient ne perfuse pas le pouls radial, la pression artérielle est encore trop basse pour être durable.
Augmentez l'énergie de 10 milliampères au-delà du point de capture. Cela réduit le risque de perdre la capture dans le futur.

Une fois que le stimulateur fonctionne et que l'état du patient s'améliore, envisagez la sédation. Cette chose fait mal comme un fou. Il y aura beaucoup de contraction du muscle squelettique de la paroi thoracique à chaque impulsion. Le patient peut le tolérer pendant quelques minutes, mais pas trop longtemps. Si cela est appliqué sur le terrain, le patient doit toujours être transporté à l'hôpital avant que quelque chose de plus invasif (et moins douloureux) puisse remplacer le stimulateur transcutané..

Pièges de la stimulation transcutanée

Trois mots: capture! Capturer! Capturer! L'erreur la plus fréquente à laquelle j'ai assisté dans l'application d'un stimulateur transcutané hors hôpital était l'absence de capture. La principale raison est une mauvaise lecture de l'ECG et la conviction que la capture a eu lieu.
Lorsque les pics de stimulation semblent frapper juste avant les complexes QRS, il peut sembler que l'appareil apporte une aide (voir l'image ci-dessus). Il existe quelques indicateurs pour éviter cette erreur:

Comparez le rythme pré-rythmé avec ce que le soignant croit être le rythme "rythmé". La capture réelle montrera une formation différente du complexe QRS car le point central de l'impulsion vient d'un endroit différent (un patch géant sur la poitrine, aussi gros que le cœur, au lieu d'un emplacement précis le long de la voie de conduction cardiaque). Si la formation du QRS n'a pas changé, la capture est très improbable.
Si les pics de stimulation sont plus nombreux que les complexes QRS, nous n'avons pas encore atteint la capture. Dans l'image ci-dessus, il y a trois pics, mais seulement deux complexes QRS dans la partie de la bande sans capture.
Si les pics de stimulation sont à des distances variables des complexes QRS, aucune capture.
Si l'énergie est inférieure à 40 milliampères pour un patient adulte, il est très peu probable qu'une capture puisse avoir lieu. La plupart des patients ont un seuil supérieur à ce niveau. Augmentez la valeur d'un cran. La plupart des appareils augmentent l'énergie par incréments de cinq ou dix milliampères.

Un QRS pour chaque pointe; eureka! Nous avons capturé!
Pas si vite… avons-nous une impulsion avec ça? La capture électrique est identifiée sur l’ECG, mais physique la capture est évaluée par les signes vitaux. La deuxième erreur la plus courante que je vois est l’échec de la confirmation de la capture physique. Recherchez ces signes:

Une impulsion radiale pour chaque QRS est le meilleur indicateur. Cela indique au soignant que chaque contraction cardiaque atteint une pression artérielle systolique d’au moins 80-90 mmHg.
Un hack pour les patients difficiles consiste à regarder la forme d'onde de l'oxymétrie de pouls. Si la forme d'onde correspond au débit QRS qui doit soit le taux fixé sur l'appareil, ou nous ne vraiment ont capturé, alors nous savons que le cœur se contracte avec chaque QRS. Prenez une tension artérielle pour voir si la pression est durable. S'il est bas, un bolus de liquide peut aider à résoudre le problème. Assurez-vous de consulter la direction médicale.

Évitez d'utiliser le pouls carotidien comme indicateur de capture physique. Les contractions des muscles squelettiques liées à la stimulation transcutanée rendent très difficile l'identification des pulsations carotides. Ils sont là, mais peut-être pas aussi vite que le pacer, ce qui est la raison principale pour vérifier le pouls en premier lieu.
Enfin, traitez la douleur. Il existe au moins un exemple de patient souffrant de brûlures causées par des coussinets de stimulation et les patients se plaignant presque universellement de douleurs causées par la stimulation des muscles squelettiques par une stimulation transcutanée..