Comprendre le payeur secondaire de Medicare

Medicare Secondary Payer (MSP) est une partie importante de la soumission des demandes qui doit être comprise par les facturiers médicaux. Les règles peuvent être complexes. Les cabinets médicaux facturant Medicare doivent veiller à ce que les membres du personnel chargés de préparer et de soumettre les demandes de remboursement soient bien formés et se tiennent au courant des lignes directrices et des réglementations. Pensez à assister à des événements et opportunités de formation.

Qu'est-ce que le MSP??

Medicare Secondary Payer ou MSP fait référence aux prestations de Medicare lorsque Medicare n'est pas l'assurance principale. Medicare exige de tous les prestataires de soins de santé qu'ils sachent comment déterminer quand Medicare est l'assurance principale ou secondaire de leurs patients..

Familiarisez-vous avec la FCF

La CWF ou Common Working File est une application de Medicare qui conserve des informations sur la couverture des bénéficiaires de Medicare. Assurez-vous de toujours consulter le site Web de la FCF afin de consulter les informations du MSP afin d’obtenir une autre couverture d’assurance maladie..

Patients pour lesquels Medicare est le principal payeur

Medicare est le principal payeur pour un patient qui répond à ces exigences:

• 65 ans et plus et a un régime de santé en petit groupe par l'intermédiaire de son employeur actuel ou de l'employeur actuel de son conjoint
• 65 ans et plus avec assurance par le biais d'un régime de retraite
• Handicapés et a un régime de santé en petit groupe par l'intermédiaire de leur propre employeur actuel ou de l'employeur actuel de leur conjoint

Patients pour lesquels Medicare est le payeur secondaire

Medicare est le payeur secondaire d'un patient qui répond à ces exigences:

• 65 ans et plus et a un régime de santé de groupe important par l'intermédiaire de son employeur actuel ou de l'employeur actuel de son conjoint
• Handicapés et souscrit à un régime de santé collectif important auprès de leur employeur actuel ou de leur employeur actuel
• Est couvert par l'indemnisation des accidents du travail
• Est couvert par une assurance accident ou responsabilité

Que fait Medicare si l’assurance principale refuse la demande??

Dans les cas où l'assurance principale refuse la demande, Medicare ne peut payer que pour certains motifs de refus, tels que:

• La politique de l'abonné est terminée
• L'indemnisation des travailleurs a déterminé que les services ne sont pas couverts
• L'assurance accidents ou responsabilité nie ou prend trop de temps à payer. Le fournisseur peut être admissible à un paiement conditionnel si la demande de paiement prend beaucoup de temps..

Utilisation des codes de condition FL 18-28

Code 02: La condition est liée à l'emploi
Code 03: Patient couvert par une assurance non indiquée ici
Code 05: Le privilège a été déposé
Code 06: patient ESRD dans les 30 premiers mois de droit
Code 08: Le bénéficiaire ne fournirait aucune information concernant une autre couverture d'assurance
Code 09: Ni patient ni conjoint n’est employé
Code 10: Le patient et / ou le conjoint est employé mais la couverture EGHP n’existe pas
Code 11: Bénéficiaire invalide mais pas de couverture PSGL
Code 28: L'EGHP du patient et / ou de son conjoint est secondaire
Code 29: Le PSPS du bénéficiaire et / ou du membre de la famille handicapé est secondaire à Medicare
Code 77: Le fournisseur accepte ou est obligé / tenu de l'obligation, en raison d'un accord contractuel ou d'une loi, d'accepter le paiement intégral du payeur principal. Aucun paiement Medicare ne sera effectué.

Utilisation des codes d’événement FL 31-34

Code 01: accident - couverture des frais médicaux du bénéficiaire
Code 02: Assurance sans égard à la responsabilité en cause (à utiliser avec le code de valeur 14)
Code 03: Accident - responsabilité (à utiliser avec le code de valeur 47)
Code 04: Accident - lié à l'emploi (utiliser avec le code de valeur 15)
Code 06: victime d'un crime
Code 18: Date du départ à la retraite du patient / bénéficiaire
Code 19: Date du départ à la retraite du conjoint
Code 24: Date de refus d'assurance
Code 33: Premier jour de la période de coordination pour les bénéficiaires de l'ESRD couverts par l'EGHP
Code A3: Prestations du payeur A épuisées

Utilisation des codes de valeur FL 39-41

Entrez le montant du paiement pour le payeur A situé au FL 50 pour les codes 12 à 43:
Code 12: bénéficiaire ou conjoint d'âge actif
Code 13: Bénéficiaire ESRD au cours d'une période de coordination de 30 mois
Code 14: Assurance sans égard à la responsabilité, y compris auto
Code 15: Indemnisation des accidents du travail
Code 16: Service de santé publique ou autre organisme fédéral tel qu'une victime d'un crime, un procès pour toxicomanie, etc..
Code 41: poumon noir
Code 42: Administration du vétéran
Code 43: Bénéficiaire handicapé de moins de 65 ans avec LGHP
Code 44: Montant que le fournisseur est convenu d'accepter du payeur principal lorsque ce montant est inférieur aux frais facturés mais supérieur au paiement reçu, un payeur secondaire de Medicare est dû. Entrez le montant total que vous avez accepté ou que vous êtes obligé d'accepter.
Code 47: Assurance responsabilité

Utilisation des codes de relation FL 59

Code 01: Conjoint
Code 04: grand-père / grand-mère
Code 05: petit-fils / petite-fille
Code 07: Neveu / Nièce
Code 10: Enfant d'accueil
Code 15: Ward
Code 17: Stepson / belle-fille
Code 18: Soi
Code 19: Enfant
Code 20: employé
Code 21: inconnu
Code 22: Handicap dépendant
Code 23: personne à charge parrainée
Code 24: Personne à charge mineure à charge
Code 29: Autre significatif
Code 32: mère
Code 33: père
Code 36: mineur émancipé
Code 39: donneur d'organes
Code 40: donneur cadavre
Code 41: demandeur blessé
Code 43: Enfant pour lequel l'assuré n'a aucune responsabilité financière
Code 53: partenaire de vie
Code G8: Autre relation
Visitez Medicare Claims Processing sur le site Web cms.gov pour obtenir la liste complète de tous les codes de facturation..