Comment obtenir les autorisations pour les procédures médicales

Une autorisation est une approbation de services médicaux par une compagnie d’assurance, généralement avant la prestation des services..

Étapes à suivre pour obtenir une autorisation

Dès que le patient a été programmé pour une procédure, le processus de vérification de l’assurance doit commencer.
Si la compagnie d'assurance exige une autorisation pour la procédure, contactez immédiatement le bureau du médecin pour savoir si l'autorisation a été obtenue..
Si le cabinet du médecin a obtenu une autorisation, obtenez-lui le numéro d'autorisation. S'ils ne l'ont pas, contactez le service compétent de la compagnie d'assurance pour obtenir le numéro d'autorisation. C'est aussi une bonne idée de s'assurer que les informations dont ils disposent correspondent à vos enregistrements.
Si le cabinet du médecin n'a pas obtenu l'autorisation, informez-le poliment qu'il doit l'obtenir avant que son patient puisse subir sa procédure. Habituellement, les médecins sont très conformes à cette demande. Ils veulent que leurs patients reçoivent les meilleurs soins et ne feraient rien pour les empêcher de subir une procédure..
Toujours suivre avec la compagnie d'assurance. Si possible, demandez une télécopie de l'autorisation approuvée pour vos dossiers. Vous en aurez peut-être besoin plus tard.

Si une procédure change ou si quelque chose est ajouté à la dernière minute, contactez la compagnie d'assurance dès que possible pour ajouter les modifications à l'autorisation. Certaines compagnies d’assurance ne prévoient qu’un préavis de 24 heures pour l’approbation des modifications..

Informations requises pour une autorisation

Les demandes d'autorisation préalable nécessitent généralement des informations qui prouvent une nécessité médicale, telles que:

Les antécédents médicaux ou les dossiers médicaux des patients
Conditions, symptômes et diagnostic à l'appui de la procédure
Date d'apparition de la maladie ou des symptômes
Résultats de procédures précédentes (laboratoires, rayons X, chirurgies, etc.)
Méthodes de traitement antérieures, le cas échéant
Notes de progression du médecin

4 questions fréquemment posées

1. L'obtention d'une autorisation avant la réception des services signifie-t-elle que la procédure sera couverte?
Non. L'autorisation ne garantit pas que les services sont couverts. Une fois la réclamation soumise au payeur de l’assurance, plusieurs facteurs peuvent être pris en compte. Le statut d'éligibilité du patient, la nécessité médicale ou la façon dont le payeur d'assurance définit les "services couverts" peuvent déterminer si la demande de règlement est payée ou refusée. Certaines exclusions peuvent s'appliquer.
2. Quels types de services ou de procédures nécessitent une autorisation préalable?
De nombreux services considérés comme non liés à une urgence peuvent nécessiter une autorisation préalable. La plupart des personnes qui payent des assurances exigent généralement une autorisation préalable pour des services de radiologie onéreux tels que les ultrasons, les tomodensitométries et les IRM. Certaines interventions chirurgicales et les hospitalisations peuvent également nécessiter une autorisation préalable. Il est donc important de vérifier ces informations avant de fournir les services..
3. La demande sera-t-elle refusée si aucune autorisation n'est obtenue??
Les services fournis à un patient qui nécessitent une autorisation préalable seront probablement refusés par le payeur de l'assurance, sauf dans deux cas. Une des raisons pour lesquelles les services ne seront pas refusés est si les services rendus sont considérés comme une urgence médicale. La seconde raison est que le fournisseur tente d'obtenir une rétro-autorisation dans les 24 à 72 heures suivant la réception des services, conformément aux directives des payeurs d'assurance. Certains payeurs d'assurance peuvent ne pas offrir cet avantage.
4. Si la demande est refusée sans autorisation, le patient peut-il être facturé?
Selon l'accord de la plupart des patients avec leur compagnie d'assurance, il incombe au patient de savoir quand une autorisation préalable est nécessaire, ils sont à la merci du prestataire pour l'obtenir. Toutefois, le fournisseur doit être celui qui contacte la compagnie d’assurance pour obtenir une autorisation. Si le fournisseur n'obtient pas l'autorisation appropriée, les meilleures pratiques indiquent qu'il doit absorber ces dépenses plutôt que de les transmettre au patient.