Pourquoi ne puis-je pas m'inscrire à l'assurance maladie quand je le souhaite?
Les plans de santé limitent l'inscription à la période d'inscription ouverte afin de décourager la sélection adverse. Une sélection défavorable se produit lorsque des personnes malades souscrivent à une assurance maladie, contrairement aux personnes en bonne santé. Cela permet de sous-estimer le niveau de risque qu'un régime de santé assume lorsqu'il assure quelqu'un, de sorte que l'ensemble du secteur de l'assurance maladie tente de l'éviter.
Comment fonctionne la sélection adverse
Une compagnie d’assurance maladie ne peut exister que si elle prélève chaque année plus d’argent en primes qu’elle ne débourse en sinistres. Pour que cela se produise, il faut plus de membres en bonne santé que de membres malades.Voici un exemple simplifié. Supposons que chaque membre du régime de soins de santé paie 6 000 dollars par an pour l’assurance maladie. Pour chaque membre qui a besoin d'une greffe de moelle osseuse de 400 000 $ cette année-là, il doit y avoir 67 membres qui paient leurs primes tout au long de l'année sans avoir à faire une seule demande. (67 X 6 000 $ = 402 000 $.) La compagnie d’assurance maladie utilise les primes des 67 membres qui n’ont pas besoin de soins pour payer les factures médicales du membre qui a besoin de beaucoup de soins..
Pourquoi une sélection adverse est mauvaise pour tout le monde
Tout le système s'effondrerait si toutes les personnes en bonne santé se disaient: «Pourquoi devrais-je payer 6 000 dollars par an pour une assurance maladie? Je suis en bonne santé. Je vais juste économiser ces 6 000 dollars et attendre que je sois malade pour acheter une assurance maladie. »Ensuite, seules les personnes malades, celles dont le montant des demandes est supérieur au montant de leurs primes, pourraient s'inscrire à l'assurance maladie. Le régime de santé ne prendrait pas assez d'argent dans les primes pour payer toutes les demandes. Si cela se produisait, le régime de soins de santé aurait deux options: faire faillite ou augmenter les primes.Si cela fait faillite, c'est mauvais pour tout le monde. Nous aurions tous moins d'options disponibles lors de l'achat d'une assurance santé et la concurrence serait moins vive. Moins de compagnies d'assurance-maladie en concurrence pour les affaires signifient que les régimes de soins de santé sont moins incités à fournir un bon service clientèle et moins incités à maintenir des primes peu élevées pour attirer les clients..
Si cela augmente les primes, c'est aussi mauvais pour tout le monde. Nous aurions tous à payer plus pour l'assurance maladie. À mesure que les primes augmentent, les personnes en bonne santé seront encore plus susceptibles de se dire: «Pourquoi payer autant pour l'assurance maladie? Je vais attendre que je sois malade et puis adhérer à un régime de soins de santé. »Cela ferait monter les taux de prime jusqu'à ce que personne ne puisse se permettre une assurance-santé.
Comment les assureurs maladie empêchent une sélection adverse
Les assureurs maladie ne peuvent totalement empêcher la sélection adverse, mais ils peuvent réduire le risque en limitant le moment où vous pouvez souscrire une assurance santé à une seule fois par an. Une période d'inscription ouverte permet à tous ceux qui souhaitent adhérer à un régime de soins de santé de le faire, mais empêche également les personnes en bonne santé de penser: «J'attendrai juste d'être malade pour acheter une assurance maladie». malade pendant la période d'inscription annuelle ouverte, ils n'auront pas de chance et ne pourront pas s'inscrire à l'assurance maladie lorsqu'ils seront malades.Une autre technique qui décourage l'antisélection est la courte période d'attente entre l'inscription ouverte et le début de la couverture de l'assurance maladie. Par exemple, si vous vous inscrivez à l'assurance maladie lors de l'inscription ouverte à l'automne, votre couverture débute généralement le 1er janvier. Cela empêche les gens de souscrire une assurance maladie avant de se rendre à l'hôpital, en espérant que leur nouveau régime de soins de santé paiera la note de leur hospitalisation..
En outre, la loi sur les soins abordables visait à réduire la sélection adverse en obligeant tout le monde à souscrire une assurance maladie ou à payer une amende. Cette fonctionnalité est supprimée à la fin de 2018, mais la pénalité sera réinitialisée à 0 $..
Exceptions à l'inscription ouverte
Il existe quelques exceptions permettant aux personnes de s'inscrire à l'assurance maladie en dehors de l'inscription ouverte..- La période d'éligibilité initiale.
- Une période d'inscription spéciale.
- Medicaid et CHIP.
- Amérindiens.
Période d'éligibilité initiale: Régimes parrainés par l'employeur et Medicare
Une première période d’éligibilité se produit lorsque vous devenez admissible à l’assurance maladie au travail, généralement un mois ou deux après votre embauche. Cette période d'admissibilité initiale ne coïncide probablement pas avec l'inscription ouverte, car des personnes sont embauchées tout au long de l'année. Cependant, la période d'éligibilité initiale est limitée; si vous ne vous inscrivez pas pendant une période donnée lorsque vous devenez admissible à la couverture, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte.Vous aurez également une période d'admissibilité initiale de sept mois à Medicare lorsque vous atteindrez l'âge de 65 ans. Si vous ne vous inscrivez pas au cours de votre période d'éligibilité initiale, vous devrez non seulement attendre jusqu'à la prochaine période d'inscription générale annuelle, également être pénalisé par des primes plus élevées (ou, dans le cas d'une couverture Medigap, par une souscription médicale lors de votre demande, ce qui signifie que vos antécédents médicaux pourraient être utilisés pour déterminer votre admissibilité à la couverture).
Période d'inscription spéciale
Une période d'inscription spéciale est déclenchée par certains événements de la vie tels que le mariage ou le divorce, le fait d'avoir un bébé, la perte de votre assurance maladie liée au travail ou le fait de quitter le domaine couvert par votre régime de soins de santé. Lorsqu'une inscription spéciale est déclenchée, vous avez une fenêtre d'opportunité, généralement de 30 à 60 jours, pour modifier votre plan de santé actuel ou vous inscrire à un nouveau plan. Si vous manquez cette opportunité, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte..Notez que le marché individuel ne comportait pas de périodes d'inscription spéciales avant 2014, mais qu'il a maintenant des périodes d'inscription spéciales qui sont généralement similaires à celles qui s'appliquent à l'assurance maladie parrainée par l'employeur. Le marché individuel n'utilisait pas de périodes d'inscription spéciales (ni de périodes d'inscription ouvertes) avant 2014, car les personnes pouvaient s'inscrire à tout moment… vos antécédents médicaux. Les assureurs refuseraient totalement les demandes (ou excluraient les problèmes préexistants) si les personnes essayaient de s'inscrire ou de changer de régime après avoir eu un problème de santé.
Maintenant que la couverture est garantie dans le marché individuel (tout comme pour les employés éligibles au régime de santé de leur employeur), le marché individuel utilise les périodes d'inscription ouverte et spéciale, tout comme l'assurance maladie parrainée par l'employeur..
Medicaid et CHIP: inscription toute l'année
Medicaid, le programme de protection sociale basé sur l'État qui fournit une couverture maladie aux résidents à faible revenu, diffère des autres types d'assurance maladie en ce sens qu'il ne limite pas les inscriptions à des périodes particulières de l'année. Au lieu de cela, il limite l’inscription aux seules personnes qui remplissent ses critères stricts de revenu et d’éligibilité. Si vous êtes admissible à Medicaid, vous pouvez vous inscrire à n’importe quel moment de l’année. Il en va de même pour le programme d’assurance maladie des enfants (CHIP)..Medicaid ne tire pas son argent du paiement de primes mensuelles aux destinataires de Medicaid. Au lieu de cela, il est financé par les impôts des états et fédéral. Étant donné que la plupart des bénéficiaires de Medicaid ne paient pas de primes, le risque de sélection adverse est faible, car des personnes en bonne santé essaient d'économiser des primes..
- Quelle est la différence entre Medicaid et Obamacare?
- Comment fonctionne Medicaid
Amérindiens: Inscription toute l'année dans les bourses ACA
L’ACA a prévu des protections spéciales pour les Amérindiens. Parmi eux, il y a la possibilité pour les Amérindiens de s'inscrire toute l'année dans des régimes privés offerts par la bourse de l'assurance maladie dans chaque État..Ainsi, les Amérindiens ne doivent pas attendre l'inscription ouverte. Ils peuvent s'inscrire à un plan ou passer d'un plan à un autre à n'importe quel moment de l'année. S'ils s'inscrivent avant le 15 du mois, leur nouvelle couverture entrera en vigueur le premier jour du mois suivant. S'ils s'inscrivent après le 15 du mois, leur nouvelle couverture entrera en vigueur le premier jour du deuxième mois suivant.
