Qu'est-ce que la thérapie par étapes de médicaments sur ordonnance?

Vous a-t-on déjà prescrit un médicament pour découvrir que votre compagnie d'assurance vous demande d'essayer un médicament moins coûteux en premier pour voir si cela fonctionne? C'est ce qu'on appelle la thérapie par étape, et c'est l'une des façons dont les compagnies d'assurance réduisent leurs coûts. L'idée est de s'assurer que les patients utilisent les médicaments les moins chers - mais toujours les plus efficaces - disponibles, plutôt que de passer directement à un médicament plus coûteux. La thérapie par étapes est parfois appelée un protocole «échec d’abord», dans la mesure où le médicament le moins coûteux doit ne pas traiter l’état du patient avant que l’assureur ne paie pour un traitement à un coût plus élevé..
Bien que la thérapie par étapes s'applique le plus souvent aux médicaments spécialisés, une analyse de Health Affairs réalisée en 2018 a révélé une variation significative d'un plan à l'autre en termes de fréquence à laquelle la thérapie par étape est appliquée aux déterminations de couverture. Lorsque le traitement par étapes est requis, les règles varient en termes de nombre d'étapes (parfois, le patient doit seulement "échouer en premier" avec un médicament moins coûteux, alors que d'autres décisions en matière de couverture exigent que le patient échoue d'abord avec un médicament. série de médicaments multiples).
La thérapie par étapes ne peut être utilisée que lorsqu'il existe des alternatives réalistes et moins coûteuses que le médicament prescrit au patient, et qu'il est plus susceptible d'être utilisé lorsque plusieurs alternatives sont disponibles..

Step Therapy et Opioïdes

La thérapie par étapes est logique du point de vue du contrôle des coûts. La thérapie par étape pourrait également être un outil important pour lutter contre la crise de la dépendance aux opioïdes en obligeant les médecins à prescrire des alternatives non opioïdes avant de passer aux opioïdes en dernier recours. Des chercheurs de l'école de santé publique Bloomberg de Johns Hopkins ont analysé un large éventail de régimes d'assurance maladie en 2017 (y compris les régimes Medicaid, Medicare et commercial) et ont découvert que très peu d'entre eux utilisaient la thérapie par étapes pour les opioïdes..
Cela tient peut-être au fait que la thérapie par étapes a traditionnellement été utilisée pour réduire les coûts des ordonnances. Les assureurs l’ont donc probablement utilisée lorsque des médicaments très coûteux ont été prescrits. En 2018, cependant, les régimes d'assurance maladie des États-Unis recommandaient un traitement par étapes comme moyen d'éviter la dépendance aux opioïdes..

Actions de l'Etat

La thérapie par étape est une approche controversée et au moins 18 États ont pris des mesures pour limiter les exigences en matière de thérapie par étape ou mettre en œuvre un processus d'exception que les fournisseurs de soins de santé peuvent utiliser..
Les médecins et les patients se plaignent du fait que la thérapie par étapes constitue un obstacle bureaucratique entre un patient et les soins que son médecin juge les plus appropriés.
Dans certains cas, les patients subissent des retards importants dans l’obtention des médicaments qui fonctionneront bien, tout simplement parce qu’ils doivent «échouer d’abord» avec des médicaments moins coûteux pour respecter les directives de leur assureur en matière de thérapie par étapes, et il peut prendre des mois avant de savoir que les options de coût n'ont pas fonctionné. Le processus de traitement étape par étape ajoute également à la complexité administrative du travail du médecin..

Step Therapy Limitant

Aucun État n'a totalement interdit la thérapie par étapes, ce qui reflète le consensus selon lequel la thérapie par étapes est utile dans certains cas. La plupart des lois des États qui ont été mises en œuvre en matière de thérapie par étapes sont conçues pour limiter la durée du processus de thérapie par étapes et / ou permettre aux médecins de demander une exception - avec un processus de révision accéléré - aux règles de thérapie par étapes de l'assureur si le le médecin estime qu'il est dans l'intérêt du patient de pouvoir consulter immédiatement un médicament en particulier.
Pour les patients atteints de maladies chroniques compliquées, il peut être important d'éviter le processus de traitement par étapes pour maintenir la qualité de vie et prévenir la progression de la maladie..
Bien que de nombreux États aient pris des mesures (ou envisagent de prendre des mesures) pour limiter le traitement par étapes, les lois des États ne s'appliquent qu'aux régimes réglementés par l'État, à l'exclusion des régimes autoassurés. Presque tous les très grands employeurs s'autoassurent et, selon une analyse de la Kaiser Family Foundation, 61% de tous les travailleurs couverts dans l'ensemble du pays étaient couverts par des régimes autoassurés en 2018..
Les régimes auto-assurés sont régis par la loi fédérale (ERISA, loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés) plutôt que par la loi, de sorte que les règles en vigueur concernant la thérapie par étapes ne s'appliquent pas aux régimes couvrant plus de la moitié des Américains qui ont un employeur. assurance maladie sponsorisée.
L’ERISA contient une disposition obligeant les régimes de soins de santé à permettre aux membres d’appeler en appel des refus de demandes de remboursement et des refus d’autorisation, et la Loi sur les soins abordables exige que tous les régimes de soins de santé sans droits acquis (y compris les régimes autoassurés) donnent aux membres l’accès à des processus de révision internes et externes lorsque une réclamation ou une demande de pré-autorisation est refusée. Toutefois, aucune législation fédérale visant à modifier l'ERISA avec un processus d'exception spécifique pour les règles de thérapie par étapes n'a été promulguée..

Medicare

Les régimes de médicaments sur ordonnance Medicare Part D peuvent imposer des exigences en matière de thérapie par étape à leurs médicaments couverts. En 2018, le gouvernement fédéral a annoncé qu'à partir de 2019, les régimes Medicare Advantage seraient autorisés à utiliser la thérapie par étapes pour les médicaments couverts par Medicare Part B..
Cependant, la plupart des médicaments prescrits aux bénéficiaires de Medicare sont couverts par la partie D, y compris la couverture de la partie D qui est intégrée à la plupart des régimes Medicare Advantage. D'autre part, les médicaments administrés chez le médecin, tels que les injections et les perfusions, sont couverts par Medicare Part B.

Partie B Couverture

Lors du déploiement de l'allocation d'étape de Medicare Advantage pour les médicaments couverts par la partie B de Medicare, CMS a précisé que les régimes Advantage ne seraient autorisés à appliquer les règles de thérapie par étape que pour les nouvelles personnes inscrites recevant déjà des médicaments couverts par la partie B ne seraient pas soumises à une étape rétroactive. thérapie (c.-à-d. qu'ils n'auraient pas à arrêter de prendre le médicament et à passer à une version moins coûteuse).
Compte tenu de sa nature controversée, l’avènement de la thérapie par étapes pour les médicaments couverts par la partie B des régimes Medicare Advantage a suscité diverses réactions..
Les plans de santé ont généralement été réceptifs à l'idée, tandis que les défenseurs des droits des patients craignaient que cela ne crée de nouvelles barrières entre les patients de Medicare les plus malades et les médicaments dont ils ont besoin..

But vs réalité de la thérapie par étape

Le but premier de la thérapie par étapes est de réduire les prix globaux des ordonnances en veillant à ce que les patients utilisent le traitement le plus rentable pour leur maladie. C'est certainement un objectif louable.
Si un médicament générique fonctionne aussi bien qu'un médicament à coût élevé vendu à un médecin (ou directement au patient comme avec la publicité télévisée), nos dépenses totales en soins de santé sont meilleures si le traitement progressif permet au patient de prendre le médicament. médicament moins cher à la place.
Comme dans la plupart des domaines de la santé, ce n’est pas toujours aussi simple. Les patients atteints de maladies graves et chroniques peuvent se retrouver pris dans un réseau de bureaucratie compliquée, en espérant que leur médecin aura le temps de les aider à régler les détails et en espérant qu'ils finiront par arriver à un médicament qui leur conviendra - qui pourrait bien être le médicament que leur médecin a voulu prescrire en premier lieu. Appeler cela une expérience frustrante serait un euphémisme.

Prochaines étapes

Les législateurs des États et du gouvernement fédéral s’efforcent d’enfiler cette aiguille dans l’espoir de parvenir à une solution encourageant les patients et les médecins à utiliser les médicaments les plus rentables (et les moins nocifs compte tenu de l’épidémie d'opioïdes). Simultanément, ils tentent également d'éviter les situations dans lesquelles les patients doivent attendre des semaines ou des mois pour obtenir les médicaments que leurs médecins estiment susceptibles de les aider..
Medicare Part D Plan de médicaments