Qu'est-ce que la médecine de précision dans le cancer?
Grâce à une meilleure compréhension du génome humain et de l’immunologie, de nombreux nouveaux traitements ont été mis au point et sont conçus pour cibler les modifications et voies moléculaires spécifiques de la croissance du cancer ou les moyens mis en œuvre par les cancers pour échapper au système immunitaire. Le profilage génétique et le séquençage de nouvelle génération peuvent aider les médecins à identifier des sous-ensembles de personnes atteintes de ces types de cancer susceptibles de réagir à des traitements ciblant directement ces changements..
On pense maintenant qu'entre 40 et 50% des cancers peuvent être traités avec une médecine de précision.
Les détails suivants expliquent le fonctionnement de la médecine de précision, les tests requis, ainsi que des exemples de médicaments utilisés de cette manière pour le traitement du cancer..
Définition
Dans le passé, les cancers étaient divisés principalement par type de cellule, avec peut-être deux ou trois types de cancer primaires survenant dans un organe particulier tel que les poumons. Nous savons maintenant que chaque cancer est unique. Si 200 personnes dans une pièce avaient un cancer du poumon, elles auraient 200 types de cancer uniques du point de vue moléculaire. Contrairement à la chimiothérapie, un traitement visant à éliminer les cellules à division rapide, la médecine de précision comprend de nouveaux traitements ciblant à la fois l'évolution du cancer (thérapies ciblées) ou son élimination du système immunitaire (médicaments d'immunothérapie)..Le National Cancer Institute définit la médecine de précision comme une forme de médecine utilisant des informations sur les gènes, les protéines et l'environnement d'une personne pour prévenir, diagnostiquer et traiter des maladies..
En ce qui concerne le cancer, la médecine de précision utilise des informations spécifiques sur la tumeur d'une personne pour faciliter le diagnostic, planifier le traitement, déterminer l'efficacité du traitement ou établir un pronostic. Des exemples de médecine de précision incluent l’utilisation de thérapies ciblées pour traiter des types spécifiques de cellules cancéreuses, telles que les cellules cancéreuses du sein HER2-positives, ou l’utilisation de tests de marqueurs tumoraux pour diagnostiquer le cancer..
La pharmacogénomique, à son tour, est la branche de la médecine personnalisée qui se concentre sur la recherche de médicaments pour traiter des modifications génétiques spécifiques d'une tumeur..
Précision vs. Personnalisée
Les termes médecine de précision et le terme un peu plus ancien de médecine personnalisée sont parfois utilisés de manière interchangeable. La différence est que l'ancien terme impliquait que les traitements étaient conçus spécifiquement pour chaque personne. En revanche, avec la médecine de précision, les traitements se concentrent sur les anomalies des tumeurs basées sur des facteurs génétiques, l'environnement et le mode de vie..Combien de fois peut-il être utilisé?
La disponibilité d'options de médecine de précision et le nombre de personnes susceptibles d'être touchées peuvent varier d'un cancer à l'autre. Par exemple, selon l'Association internationale pour l'étude du cancer du poumon, environ 60% des personnes atteintes d'un cancer du poumon ont des tumeurs à caractères génétiques pouvant faire l'objet de traitements avec une médecine de précision. Comme on en sait plus, il est probable que ces chiffres vont augmenter.Bien que nous nous concentrions ici sur le cancer, il existe d'autres domaines de la médecine dans lesquels la médecine de précision est également utilisée. Un exemple simple est celui de tester le sang d'une personne avant une transfusion sanguine.
Tests de diagnostic
Avant qu'une tumeur puisse être traitée avec des traitements médicamenteux de précision (pharmacogénomique), il est nécessaire de définir les caractéristiques moléculaires de cette tumeur. Contrairement aux tests conventionnels, tels que l'observation des cellules cancéreuses au microscope, les tumeurs doivent être analysées au niveau moléculaire..Profilage moléculaire des tumeurs
Le profilage moléculaire recherche des modifications génétiques dans les cellules cancéreuses, telles qu'une mutation ou un réarrangement, qui constitue la plus grande faiblesse du cancer. Plus précisément, ce type de profilage recherche des mutations ou d'autres modifications de gènes codant pour des protéines qui stimulent la croissance d'une tumeur ou signalent des voies tumorales..Séquençage de nouvelle génération
Le séquençage de nouvelle génération est plus complexe que le profilage moléculaire. Il recherche une grande variété de changements génétiques pouvant être associés à un large éventail de cancers..Test des mutations du cancer familial
Parler de mutations dans les cellules cancéreuses peut être très déroutant, car il existe deux types de mutations différentes:- Mutations acquises. Ce sont les mutations détectées lors du profilage moléculaire des tumeurs. Ils surviennent après la naissance dans le processus de transformation d'une cellule cancéreuse. La mutation n'est présente que dans la cellule cancéreuse et non dans toutes les cellules du corps et constitue la "cible" des thérapies ciblées décrites ici..
- Mutations héréditaires (mutations germinales). Ceux-ci sont présents dès la naissance et, dans certains cas, peuvent augmenter le risque de développer un cancer. Bien que ces mutations soient le plus souvent testées pour savoir si une personne a une prédisposition au cancer ou si elle se développe dans sa famille, elles ne font pas l'objet de thérapies ciblées..
PD-L1 et test de charge de mutation de tumeur
Le profilage moléculaire et le séquençage de nouvelle génération recherchent des modifications génétiques dans les cellules tumorales susceptibles de répondre à des thérapies ciblées. L'immunothérapie est une autre nouvelle forme de thérapie majeure, à savoir des médicaments qui agissent simplement en renforçant le système immunitaire..Par exemple, avec le cancer du poumon, il existe maintenant quatre médicaments d'immunothérapie approuvés pour une maladie avancée. Nous savons cependant que cela ne fonctionne pas pour tout le monde.
Certaines personnes réagissent de façon très spectaculaire aux médicaments d'immunothérapie, alors que d'autres ne semblent pas réagir ou que leur cancer s'aggrave encore.
Alors que la science est jeune, les chercheurs cherchent des moyens de déterminer qui répondra à ces médicaments, ce qui ne peut pas être déterminé au microscope. À l'heure actuelle, il existe deux approches pour tester la réactivité d'un patient à l'immunothérapie, mais des recherches supplémentaires sont indispensables:
- Test PD-L1 peut parfois prédire qui répondra à l’immunothérapie, mais ce n’est pas toujours précis. Même les personnes ayant de faibles niveaux de PD-L1 (une protéine qui inhibe le système immunitaire) réagissent parfois très bien.
- Charge de mutation tumorale (TMB) a récemment été évalué comme une autre méthode permettant de prédire la réponse. La TMB est une mesure du nombre de mutations présentes dans une tumeur, et ceux qui ont une TMB plus élevée répondent souvent mieux aux médicaments d'immunothérapie. Cela a du sens, car le système immunitaire est conçu pour attaquer les corps étrangers (y compris les cellules cancéreuses), et les cellules qui ont plus de mutations peuvent paraître plus anormales..
Avantages
L'avantage le plus évident de la médecine de précision est qu'elle permet au médecin d'adapter le traitement du cancer en fonction d'informations supplémentaires sur les cellules cancéreuses..Cela augmente à la fois les chances qu’une personne réponde au traitement et réduise ses chances de faire face aux effets secondaires d’un traitement qui ne fonctionne pas..
Un exemple qui décrit ceci est l'utilisation de l'inhibiteur de eGFR appelé Tarceva (erlotinib). Lorsque cette thérapie a été approuvée pour la première fois contre le cancer du poumon, elle était souvent prescrite avec une mentalité unique, ce qui signifie qu'elle était prescrite dans de nombreux cas différents. Utilisé de cette manière, seul un petit nombre de personnes (environ 15%) a répondu.
Plus tard, le profilage des gènes a permis aux médecins de déterminer quelles personnes avaient des tumeurs portant une mutation du gène EGFr et quelles personnes n'en avaient pas. Lorsque Tarceva a été administré à des personnes présentant la mutation spécifique, un nombre beaucoup plus élevé de personnes a répondu (environ 80%)..
Depuis lors, des tests supplémentaires et des médicaments ont été mis au point afin qu'un médicament différent (Tagrisso) puisse être utilisé pour traiter les personnes présentant un type particulier de mutation du dFGe (T790M) qui ne réagirait pas à Tarceva. En outre, récemment, il a été démontré que Tagrisso était un médicament plus puissant que Tarceva dans les tumeurs du cancer du poumon portant des mutations du DFGe. Avec les nouvelles générations et les traitements plus spécifiques, plus de patients répondent positivement au traitement individualisé.
Défis
La médecine de précision peut encore être envisagée à ses débuts et de nombreux défis l’accompagnent.Admissibilité. Même lorsque des mutations peuvent être détectées dans les cellules tumorales (et qu'il est probable que de nombreuses autres seront découvertes), il existe des médicaments ciblés qui ne traitent que d'un sous-ensemble de ces modifications, soit les médicaments approuvés, soit ceux disponibles dans les essais cliniques. En outre, même lorsque ces médicaments sont utilisés pour traiter une mutation spécifique, ils ne fonctionnent pas toujours.
Tout le monde n'est pas testé. La science évolue si rapidement que de nombreux médecins ignorent toutes les options de test disponibles, telles que le séquençage de nouvelle génération. Sans tests, beaucoup de gens ne savent pas qu'ils ont des options. C’est l’une des raisons pour lesquelles il est si important de connaître votre cancer et d’être votre propre défenseur..
La résistance. Avec de nombreuses thérapies ciblées, la résistance se développe avec le temps. Les cellules cancéreuses trouvent un moyen de se multiplier et de se diviser pour éviter d'être inhibées par un médicament ciblé.
Contrôler ne signifie pas guérir. La plupart des thérapies ciblées peuvent contrôler une tumeur pendant un certain temps, jusqu'à ce que la résistance se développe - elles ne guérissent pas le cancer. Le cancer peut récidiver ou progresser lorsque le traitement est arrêté. Dans certains cas, toutefois, les avantages de certains médicaments d'immunothérapie peuvent persister après l'arrêt du médicament et, dans certains cas peu courants, peuvent permettre de guérir du cancer (réponse durable)..
Manque de participation aux essais cliniques. Les thérapies doivent être testées avant d'être approuvées par tout le monde, et beaucoup trop peu de personnes qualifiées pour un essai clinique sont inscrites. Les groupes minoritaires sont également largement sous-représentés dans les essais cliniques. Par conséquent, les résultats ne reflètent pas nécessairement les performances d'un médicament dans un groupe de personnes varié..
Coût. Certaines polices d'assurance maladie ne couvrent pas tout ou partie des tests de profilage génétique. Certaines ne couvrent que les tests portant sur quelques mutations, plutôt que sur un écran plus complet, comme les tests de Foundation Medicine (une société qui effectue des tests génomiques). Ces tests peuvent être extrêmement coûteux pour ceux qui doivent payer de leur poche.
Intimité. Pour aller de l'avant avec la médecine de précision, il est nécessaire de recueillir les données d'un grand nombre de personnes. Cela peut être difficile, car de plus en plus de personnes craignent la perte de vie privée qui pourrait résulter de tests génétiques.
Timing. Certaines personnes susceptibles de bénéficier de ces traitements sont très malades au moment du diagnostic et n’ont peut-être pas le temps nécessaire pour effectuer les tests, attendre les résultats et recevoir les médicaments..
Utilisations et exemples
HER2 dans le cancer du sein
Le cancer du sein peut être défini en catégories basées sur les types de cellules observées au microscope, telles que le carcinome canalaire qui se développe dans les cellules qui tapissent les canaux mammaires et le carcinome lobulaire qui apparaît dans les cellules des lobules mammaires..Traditionnellement, les cancers du sein étaient traités comme s'il s'agissait d'un type de maladie, avec chirurgie, chimiothérapie et / ou radiothérapie. La médecine de précision consiste maintenant à tester les caractéristiques moléculaires des tumeurs.
Par exemple, certains cancers du sein sont positifs pour les œstrogènes, alors que d'autres peuvent être positifs pour HER2 / neu. Avec les cancers du sein HER2 positifs, les cellules tumorales ont un nombre accru (amplification) de gènes HER2. Ces gènes HER2 codent pour des protéines qui agissent en tant que récepteurs à la surface de certaines cellules cancéreuses du sein. Les facteurs de croissance dans le corps se lient ensuite à ces récepteurs pour provoquer la croissance du cancer. Les thérapies ciblées HER2, telles que Herceptin et Perjeta, ciblent ces protéines afin que les facteurs de croissance ne puissent pas se lier et provoquer la croissance du cancer..
Mutations eGFR dans le cancer du poumon
Les cancers du poumon peuvent être décomposés par type de cellules au microscope, tels que les cancers du poumon non à petites cellules et les cancers du poumon à petites cellules. À présent, certains changements peuvent être détectés dans le profilage des gènes pouvant être traités avec une médecine de précision, notamment les mutations du eGFR, les réarrangements ALK, les réarrangements ROS1, les mutations BRAF, etc..Avec le cancer du poumon EGFR positif, plusieurs médicaments ont été approuvés. La résistance se développe pour la plupart des gens dans le temps (en raison de mutations acquises), mais le passage à un autre médicament de cette catégorie (par exemple, les médicaments de deuxième ou de troisième génération) peut s'avérer efficace. Par exemple, certaines personnes deviennent résistantes à Tarceva (erlotinib) lorsqu'une mutation T790M se développe et peuvent alors répondre au médicament Tagrisso (osimertinib)..
L'espoir est qu'avec le temps, en utilisant des thérapies ciblées comme celles-ci et en passant à un médicament de nouvelle génération lorsque la résistance apparaît, les médecins seront en mesure de traiter certains cancers comme des maladies chroniques nécessitant un traitement mais pouvant être contrôlées.
Gènes de fusion NTRK dans plusieurs cancers
La plupart des médicaments relevant de la médecine de précision agissent principalement sur un type de cancer, mais certains peuvent fonctionner sur tous les types de cancer. Le premier médicament dont l'efficacité a été démontrée était le médicament d'immunothérapie Keytruda (pembrolizumab), qui agit contre quelques types de cancer..Le médicament Vitrakvi (larotrectinib) a été approuvé comme le premier traitement ciblé à agir sur tous les cancers. Il cible un changement moléculaire spécifique, appelé gène de fusion du récepteur neurotrophique de la tyrosine kinase (NRTK), et a été efficace dans 17 types différents de cancers avancés lors d'essais cliniques..
Effets secondaires
Les effets secondaires des traitements de médecine de précision varient en fonction du traitement, mais ils sont parfois beaucoup moins graves que les médicaments de chimiothérapie..Comme indiqué précédemment, la chimiothérapie attaque toutes les cellules à division rapide, y compris les follicules pileux, les cellules du tractus gastro-intestinal et les cellules de la moelle osseuse, ce qui entraîne des effets secondaires bien connus. Étant donné que les thérapies ciblées agissent en ciblant des voies spécifiques dans la croissance des cellules cancéreuses et que les médicaments d'immunothérapie agissent pour renforcer la capacité du système immunitaire à lutter contre le cancer de manière simpliste, elles ont souvent moins d'effets secondaires. Le médicament Tarceva, par exemple, est utilisé pour le cancer du poumon dont le GFe est positif. Il est généralement bien toléré à l'exception d'une éruption cutanée ressemblant à de l'acné et d'une diarrhée..
Un mot de Verywell
Nous savons que chaque cancer est unique et la médecine de précision tire parti de ces caractéristiques uniques. La plupart des défis ont trait à la nouveauté scientifique, mais avec de nouvelles informations et de nouvelles recherches, cette solution remplacera, espérons-le, l'approche unique pour de nombreux cancers..Comment les tests génomiques peuvent améliorer le traitement du cancer
