Qu'est-ce qu'une bourse d'assurance maladie?
Le terme échange d’assurance maladie désigne le plus souvent Publique Les bourses d’assurance maladie mises au point par le gouvernement en raison de la loi sur les soins abordables (ACA, également appelée Obamacare), bien que des bourses d’assurance maladie privées existent. Les bourses d’assurance maladie privées sont généralement conçues pour servir plusieurs grands employeurs. La plupart des gens ne les rencontrent donc que lorsqu’ils s’inscrivent.
Les bourses d’assurance maladie publiques sont utilisées pour acheter des régimes d’assurance maladie individuels et familiaux conformes à la loi ACA («individu et famille» ou «marché individuel» désigne une assurance maladie souscrite par une personne, par opposition à une couverture obtenue auprès d’un employeur ou via un programme gouvernemental tel que Medicare ou Medicaid). Et ces échanges sont le seul endroit où les gens peuvent obtenir des subventions de primes et de subventions de partage des coûts, qui servent à réduire les primes et les frais remboursables pour des millions d'inscrits éligibles..
Les personnes éligibles à Medicaid en fonction de leurs revenus peuvent s'inscrire à Medicaid via l'échange dans leur pays. Et les plans pour les petites entreprises sont également disponibles via les bourses, bien que ce segment de leur marché ait attiré peu d'inscrits. En mai 2017, le gouvernement fédéral a annoncé qu'il ne gérerait plus le système d'inscription des petites entreprises (utilisé dans 33 États). à compter de 2017) après la fin de 2017. À partir de 2018, les petites entreprises de ces États s'inscrivent directement par l'intermédiaire de compagnies d'assurance ou avec l'aide d'un courtier et paient des primes aux assureurs au lieu de les payer par l'échange..
Mais cet article se concentre sur les bourses d’assurance santé publique de l’ACA et sur les régimes d’assurance maladie des marchés individuels, qui constituent la majeure partie des inscriptions aux régimes privés des bourses. C'est «échanges», au pluriel, parce que chaque État a un échange. Et bien que le mot marché invoque l'image mentale d'un lieu physique où les acheteurs s'égarent, vérifiant les marchandises des vendeurs, la plupart des gens accèdent à des bourses d'assurance-maladie via Internet. HealthCare.gov, la plus grande bourse d’assurance maladie, est gérée par le gouvernement fédéral et sert les acheteurs d’assurance maladie dans 39 États. Les onze autres États et le district fédéral de Columbia organisent chacun leur propre échange.
Les bourses sont des portails d'inscription, ils ne sont pas votre assureur
Il est important de comprendre que les échanges ne sont qu'une plateforme pour acheter une couverture. Si vous souscrivez une assurance santé via Covered California, par exemple (la bourse d'État en Californie), Covered California n'est pas votre compagnie d'assurance. Au lieu de cela, votre compagnie d’assurance sera Health Net ou Blue Shield, Anthem ou l’un des autres assureurs privés offrant une couverture via la Californie couverte..Les États avaient la possibilité de créer leurs propres échanges ou de compter sur le gouvernement fédéral pour créer un échange à leur intention. Certains États ont des échanges hybrides qui constituent soit un partenariat entre l'État et le gouvernement fédéral, soit un échange géré par l'État qui utilise la plate-forme d'inscription fédérale (HealthCare.gov). En 2018 et 2019, il existe 12 bourses entièrement gérées par l'État, cinq bourses gérées par l'État utilisant HealthCare.gov pour l'inscription, six échanges de partenariat État-fédéral, et 28 échanges gérés par le gouvernement fédéral..
Et pour clarifier un autre point qui crée parfois de la confusion, les termes "échange" et "marché" sont utilisés de manière interchangeable. Mais le terme "marché" est utilisé plus généralement. Ainsi, alors qu’une bourse ou un marché d’assurance maladie fait spécifiquement référence au portail de chaque État que les gens peuvent utiliser pour comparer les différentes options et s’inscrire, le terme «marché de l’assurance maladie» s’applique beaucoup plus largement et peut inclure des régimes vendus en dehors de la bourse et des employeurs. plans parrainés, ainsi que des plans de droits acquis.
Quelle est la différence entre "On-Exchange" et "Off-Exchange"?
Si vous souscrivez un régime d’assurance maladie sur le marché des particuliers, vous entendrez probablement parler de régimes «en échange» ou «hors échange». Un plan "en échange" est simplement un plan acheté par l'échange. Les gens peuvent acheter leurs propres plans d'échange ou se faire aider par un courtier ou un navigateur (et dans certains cas, les forfaits "en échange" peuvent être achetés via le site Web d'un courtier en ligne; posez de nombreuses questions si vous travaillez. avec un courtier ou un site Web privé, pour vous assurer de bénéficier d'un plan d'échange si tel est votre préférence).Les plans "hors échange", en revanche, sont achetés sans passer par l'échange ACA dans votre état. Ils peuvent être achetés directement auprès d’une compagnie d’assurance ou avec l’aide d’un courtier.. Les primes et les subventions pour le partage des coûts ne sont pas disponibles si vous achetez un plan hors bourse, même si vous seriez autrement admissible (et que vous ne pouvez pas réclamer la prime sur votre déclaration de revenus si vous avez acheté un plan hors bourse).
Mais dans de nombreux cas, les régimes eux-mêmes sont identiques ou presque identiques, en bourse et hors bourse.. Tous les principaux régimes d'assurance-maladie dont l'entrée en vigueur est en janvier 2014 ou plus tard doivent être entièrement conformes à l'ACA, qu'ils soient vendus en bourse ou hors bourse.. Cette partie est importante: les compagnies d’assurance ne peuvent pas vendre de régimes d’assurance maladie majeure non conformes sur le marché, même s’ils les vendent en dehors de la bourse..
Selon la manière dont votre État a structuré ses échanges, les plans de santé disponibles en échange pourraient devoir répondre à des exigences supplémentaires allant au-delà de la simple conformité à ACA..
Certains assureurs choisissent de ne proposer leurs contrats en vente qu'en échange, d’autres uniquement hors bourse, alors que d’autres proposent des plans en bourse et hors bourse (notez que Washington DC ne permet pas la vente en vente libre; ACA non remboursables individuels et en petit groupe ne peuvent être achetés que via DC Health Link, la bourse d’assurance maladie du district).
Les régimes qui sont actuellement en vente mais ne sont pas conformes à l'ACA doivent entrer dans la catégorie des «avantages exceptés», ce qui signifie qu'ils sont spécifiquement exemptés des règles de l'ACA et, par définition, ne constituent pas une assurance-maladie majeure. Les avantages exceptés comprennent l’assurance maladie à court terme, les régimes à prestations limitées, les régimes d’indemnité fixes, les suppléments d’accident, les régimes de maladie grave ou spécifique et l’assurance soins dentaires et de la vue. À l'exception des plans à court terme visant à combler une lacune temporaire dans la couverture, aucune des prestations exclues n'est conçue pour fournir une couverture médicale autonome; ils sont tous conçus pour servir de couverture supplémentaire. Des avantages exceptionnels sont disponibles hors échange dans la plupart des régions (et les régimes de soins dentaires et de vision sont disponibles en échange dans de nombreux domaines).
Qui peut utiliser les échanges?
Tous les citoyens américains et les résidents légaux présents qui ne sont pas emprisonnés et ne sont pas éligibles à Medicare, partie A gratuite, sont éligibles pour souscrire un régime de soins de santé dans la circonscription où ils résident. Les immigrants sans papiers ne peuvent pas adhérer à la couverture par le biais des échanges, même sans subventions sur les primes.Les petites entreprises peuvent également acheter une couverture en échange; Dans la plupart des États, le nombre d'entreprises employant jusqu'à 50 personnes est limité. Toutefois, dans quelques États (Californie, Colorado, New York et Vermont), les entreprises comptant jusqu'à 100 employés peuvent utiliser la bourse pour se protéger. Notez que dans les États qui utilisent le système d'échange de petites entreprises de HealthCare.gov, celui-ci ne gère plus les inscriptions et oblige les entreprises à s'inscrire directement auprès des assureurs..
À la suite de l’amendement Grassley de la CAA, le Congrès et son personnel sont tenus d’obtenir une couverture lors de l’échange. Pour répondre à cette exigence et veiller à ce que le Congrès et le personnel ne perdent pas les cotisations de l'employeur, le gouvernement a créé une solution permettant au Congrès et au personnel de s'inscrire à des régimes en petits groupes dans le cadre d'un échange géré par l'État dans le district de Columbia (DC Health Link). . DC Health Link a signalé en avril 2017 qu'environ 11 000 membres de leur petit groupe étaient membres du Congrès et de leur personnel..
Combien de personnes sont couvertes par les échanges de l'ACA?
À la fin des inscriptions ouvertes pour la couverture 2018 (qui a pris fin le 15 décembre 2017 dans la plupart des États), le total des inscriptions dans les plans de marché individuels s'élevait à 11,8 millions de personnes, y compris les inscriptions effectuées via HealthCare.gov et les 12 échanges gérés par l'État..En février 2018, le nombre d'inscriptions effectuées (c'est-à-dire les polices en vigueur pour lesquelles les primes avaient été payées) s'élevait à environ 10,6 millions de personnes. Le nombre d'inscriptions effectif est toujours inférieur au nombre de personnes qui se sont inscrites lors de l'inscription ouverte, car certaines personnes ne paient pas leur prime initiale ou annulent leur couverture peu de temps après leur inscription..
Les petites entreprises peuvent s'inscrire à des régimes via les bourses, mais il y avait moins de 200 000 personnes inscrites dans des plans de petites entreprises à l'échelle nationale en 2017 - la grande majorité des participants aux bourses ACA sont couverts sur le marché individuel..
Comment fonctionnent les échanges d'assurance maladie
Les échanges sont conçus pour accroître la concurrence et faciliter les achats comparatifs. Les compagnies d'assurance se font concurrence pour votre entreprise dans l'échange. Cette concurrence directe vise à limiter le coût des primes d’assurance maladie. Les échanges / marchés facilitent la comparaison des régimes en utilisant une approche «de pommes à pommes»:- Toutes les polices d’assurance maladie proposées dans le cadre des échanges prévoient un minimum de prestations de santé essentielles. Cela fait partie de la conformité aux normes ACA, de sorte que les plans médicaux individuels hors échange disponibles dans votre région couvriront également les avantages essentiels pour la santé:
- Soins ambulatoires (soins ambulatoires)
- Services d'urgence
- Hospitalisation
- Soins de maternité et du nouveau-né
- Soins de santé mentale, y compris le traitement des troubles liés aux substances
- Médicaments d'ordonnance
- Services de réadaptation et services d'adaptation, y compris les appareils
- Services de laboratoire
- Soins préventifs
- Soins de la vue et des soins dentaires en pédiatrie (une couverture pour les soins dentaires et les soins de la vue pour adultes n'est pas nécessaire. Et les règles relatives à la couverture en soins dentaires pour enfants sont légèrement différentes des autres avantages essentiels pour la santé).
- Toutes les polices d’assurance maladie proposées doivent être conformes à l’un des cinq niveaux d’avantages suivants: catastrophique, bronze, argent, or ou platine..
- Des plans standardisés sont disponibles dans les bourses de certains États. En Californie, tous les plans sont normalisés.
Les plans catastrophiques couvrent moins de 60% du coût des avantages essentiels pour la santé pour une population standard, mais ils doivent néanmoins respecter le plafond des coûts directs de l'ACA. Les plans catastrophiques incluent également trois visites de bureau de soins primaires avant la franchise, et certains soins préventifs sont couverts en totalité, tout comme dans tous les plans conformes à ACA. Tout le reste s'applique à la franchise et n'est couvert qu'une fois que celle-ci est remplie. Que ce soit à l'intérieur ou à l'extérieur de la bourse, les régimes catastrophiques ne sont disponibles que pour les personnes de moins de 30 ans ou pour celles qui remplissent les conditions requises pour bénéficier d'une exemption des peines de la durée du mandat pour acheter une couverture.
Les échanges fournissent des subventions pour aider à payer pour l'assurance maladie. Les bourses d’assurance maladie sont le seul point d’accès aux subventions gouvernementales (crédits d’impôt sur les primes) qui rendent l’assurance maladie plus abordable pour les Américains à revenu modeste. Vous pouvez demander une subvention gouvernementale à l'assurance maladie par le biais de votre bourse d'assurance maladie. Cette subvention n'est valable que pour l'assurance maladie achetée dans la bourse de l'assurance maladie. Pour en savoir plus sur les subventions d’assurance maladie dans "Puis-je obtenir de l’aide pour payer une assurance santé?"
Même si vous pensez être éligible à une prime, mais que vous n'êtes pas certain en raison des fluctuations de votre revenu, vous voudrez peut-être acheter un plan par le biais de l'échange. Vous pouvez payer le plein prix, puis revenir plus tard et demander la subvention (puisqu'il ne s'agit en réalité que d'un crédit d'impôt) sur votre déclaration de revenus. Mais vous ne pouvez pas faire cela si vous avez acheté votre plan hors bourse.
Une nouvelle tournure a toutefois commencé à s'appliquer en 2018: les personnes qui ne sont pas éligibles pour une prime et qui souhaitent acheter un plan de niveau argent peuvent trouver que les versions hors échange des plans sont moins chères. Cela tient à la manière dont le coût des subventions pour le partage des coûts est ajouté aux primes. Mais gardez à l’esprit que vous ne pouvez pas revenir à un régime d’échange en milieu d’année si votre revenu baisse et vous rend éligible à une subvention (sauf si vous avez un événement de qualification; un changement de revenu ne constitue pas un événement de qualification, sauf êtes déjà inscrit à un plan d'échange).
Outre les subventions sur les primes, les subventions sur le partage des coûts (également appelées réductions sur le partage des coûts) ne sont également disponibles que si vous achetez un plan Silver par le biais de l'échange dans votre État. Si votre revenu vous rend éligible à des subventions de partage des coûts et / ou à des primes, vous souhaiterez vous inscrire via les échanges (au lieu de vous inscrire hors d’une compagnie d’assurance) afin de bénéficier de l’aide disponible..
Trouver votre bourse d'assurance maladie
Votre état peut gérer sa propre bourse d’assurance maladie, comme celle de la Californie, Covered California. Ou bien, votre état peut avoir choisi de ne pas créer d'échange d'assurance-maladie ou de créer un échange mais d'utiliser la plate-forme d'inscription fédérale. Dans ce cas, les résidents utilisent l'échange du gouvernement fédéral sur HealthCare.gov. Découvrez comment contacter la bourse d'assurance maladie de votre état ou si les résidents de votre état utilisent la bourse du gouvernement fédéral.Les états suivants ont leurs propres sites Web d'inscription, bien que vous puissiez y accéder en commençant par HealthCare.gov et en cliquant sur votre état ou en entrant votre code postal:
- Californie
- Colorado
- Connecticut
- District de Colombie
- Idaho
- Maryland
- Massachusetts
- Minnesota
- New York
- Rhode Island
- Vermont
- Washington
Il existe toutefois des exceptions, car les États qui gèrent leurs propres échanges peuvent allonger la durée de l’inscription ouverte. La période d'inscription sera plus longue pour la couverture 2019 en Californie, au Colorado, dans le Dakota du Sud, au Massachusetts, au Minnesota, à New York et au Rhode Island..
