Qu'est-ce qu'un fournisseur de soins de santé?
Le terme "fournisseur de soins de santé" est parfois utilisé à tort pour désigner un régime d'assurance maladie, mais l'assurance maladie est différente de l'assurance maladie.
Qui sont les fournisseurs de soins de santé?
Le prestataire de soins de santé avec lequel vous êtes probablement le plus familier est votre PCP ou votre médecin de premier recours. Mais il existe différents types de prestataires de soins de santé. Tout type de service de santé dont vous pourriez avoir besoin est fourni par un type de fournisseur de soins de santé.Voici quelques exemples de fournisseurs de soins de santé autres que des médecins:
- Le physiothérapeute qui vous aide à récupérer de votre blessure au genou.
- La société de soins à domicile qui fournit votre infirmière visiteuse.
- La société de matériel médical durable qui fournit de l'oxygène à la maison ou un fauteuil roulant.
- Votre pharmacie.
- Le laboratoire qui dessine et traite vos analyses de sang.
- L'installation d'imagerie qui effectue vos mammographies, radiographies et IRM.
- L'orthophoniste qui travaille avec vous pour s'assurer que vous pouvez avaler les aliments en toute sécurité après un accident vasculaire cérébral.
- La clinique de chirurgie ambulatoire où vous avez subi une coloscopie.
- Le laboratoire spécialisé qui effectue votre test ADN.
- Le centre de soins d'urgence ou la clinique sans rendez-vous du centre commercial de votre quartier.
- L'hôpital où vous recevez des soins hospitaliers (ou dans certains cas ambulatoires).
Pourquoi c'est important
En plus de vos préférences personnelles concernant les fournisseurs que vous préférez que vous preniez en charge, votre choix de fournisseurs compte pour des raisons financières et d'assurance..La plupart des régimes de santé ont des réseaux de prestataires. Ces réseaux sont des groupes de prestataires qui ont accepté de fournir des services aux membres du régime de santé à un tarif réduit et qui répondent aux normes de qualité requises par votre assureur. Votre plan de santé préfère que vous utilisiez ses fournisseurs dans le réseau plutôt que des fournisseurs hors réseau.
En fait, les HMO et les EPO ne paieront pas pour les services fournis par un fournisseur de soins de santé hors réseau, sauf circonstances atténuantes. Les OPP, et dans une moindre mesure les plans de santé des points de vente, paieront généralement pour les soins fournis par des prestataires extérieurs au réseau. Cependant, ils vous incitent à vous faire soigner par leurs fournisseurs dans le réseau en vous facturant une franchise, une quote-part et / ou une coassurance plus élevées lorsque vous utilisez un fournisseur en dehors du réseau..
Si vous aimez votre médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, mais que votre régime de soins de santé ne fait pas partie du réseau, vous avez plusieurs options. Lors de votre prochaine inscription ouverte, vous pouvez passer à un plan de santé qui les inclut dans son réseau..
Vous pouvez également faire appel à votre régime de soins de santé pour lui demander de couvrir les soins que vous recevez de ce fournisseur en dehors du réseau, comme s'il s'agissait de soins en réseau. Votre régime de soins de santé peut être disposé à le faire si vous êtes au milieu d’un schéma de traitement complexe administré ou géré par ce fournisseur, ou si votre fournisseur est la seule option locale pour vous fournir le traitement dont vous avez besoin..
Une autre raison pour laquelle votre plan le permet peut-être est-elle si vous pouvez lui montrer pourquoi votre fournisseur est le meilleur choix pour ce service par rapport à un fournisseur réseau. Par exemple, avez-vous des données de qualité montrant que ce chirurgien a un taux de complications postopératoires significativement inférieur à celui du chirurgien en réseau? Pouvez-vous montrer que ce chirurgien est considérablement plus expérimenté dans l'exécution de votre procédure rare et compliquée? Si le chirurgien en réseau n'a effectué que la procédure dont vous avez besoin 6 fois, mais que votre chirurgien hors réseau l'a fait deux fois par semaine pendant une décennie, vous avez une chance de convaincre votre assureur..
Si vous parvenez à convaincre votre régime d'assurance-maladie que l'utilisation de ce fournisseur hors réseau peut vous faire économiser de l'argent à long terme, vous pourrez peut-être gagner votre appel..
Comment éviter les factures surprises
Les factures de bilan surprise se produisent lorsqu'un patient est traité dans un établissement en réseau mais reçoit un traitement ou des services d'un fournisseur hors réseau. Par exemple, vous pourriez subir une intervention chirurgicale du genou dans un hôpital du réseau de votre régime de soins de santé et découvrir plus tard que le fournisseur de matériel médical durable utilisé par l'hôpital pour fournir votre corset et vos béquilles ne fait pas l'objet d'un contrat avec votre régime d'assurance..Ainsi, en plus de devoir payer le supplément maximum de votre régime d'assurance-maladie, vous risquez également de payer des frais hors réseau pour l'attelle au genou et les béquilles, le déambulateur ou le fauteuil roulant, que vous vous retrouverez après la chirurgie.
Plus vous en saurez sur la gamme de prestataires impliqués dans les soins médicaux, mieux vous pourrez être préparé, du moins dans des situations non urgentes. Certains États ont adopté des lois limitant l'exposition des patients à la facturation équilibrée dans les cas où certains prestataires d'un établissement donné ne font pas partie des réseaux d'assurance avec lesquels l'établissement contracte.
Et la réglementation fédérale entrée en vigueur en 2018, applicable aux régimes de soins de santé souscrits dans les bourses d'assurance-maladie, prévoit un minimum de protection lorsque les patients sont soumis à une facturation surprise du solde. Les plans d’échange sont tenus d’appliquer les frais hors réseau des fournisseurs auxiliaires (c’est-à-dire, les fournisseurs qui complètent le fournisseur principal qui effectue la procédure) pour limiter les frais du patient dans le réseau, à moins que l’assureur averti suffisamment le patient pour l'informer de l'imputation de frais hors réseau.
Mais le patient est toujours responsable du paiement des frais hors réseau, et la réglementation n’impose aucune sorte de plafonnement de ces frais. Ainsi, par exemple, considérons un plan prévoyant une franchise de 5 000 USD sur le réseau et un plafond de 7 000 USD sur les frais déboursés du réseau. Le patient subit une intervention chirurgicale mineure qui coûte 4 000 USD après le rabais négocié par le réseau de l'assureur, mais comprend une facture supplémentaire de 1 500 USD d'un anesthésiste en dehors du réseau. Le patient devra payer la facture de l'anesthésiologiste, mais un montant total de 5 500 $ sera crédité sur sa limite de paiement pour l'année, ce qui signifie qu'il n'aura plus besoin que de dépenser 1 500 $ avant que son assurance ne commence à lui payer tous factures du réseau intégralement.
Cela fournit un certain niveau de protection, mais cela ne va pas aussi loin que les défenseurs des consommateurs ont proposé de protéger les patients de la facturation par solde surprise. Certains États se sont attaqués au problème seuls, mais dans la plupart des États, les factures à solde surprise sont encore courantes.
En règle générale, plus vous posez de questions à l’avance, mieux vous vous porterez. Renseignez-vous sur la participation au réseau d'assurance de tout prestataire susceptible de vous traiter, directement ou indirectement, comme ce serait le cas pour les fournitures d'équipement médical durable, les radiologues et les laboratoires. Demandez à l'hôpital ou à la clinique s'il existe une option de prestataire dans le réseau dans chaque cas, et indiquez votre souhait d'utiliser des fournisseurs dans le réseau, en gardant à l'esprit que le "prestataire" va bien au-delà du médecin qui supervise vos soins..
