Qu'est-ce qu'une spirale de la mort de l'assurance maladie?
L'effondrement survient lorsque la couverture coûte trop cher pour quiconque, et / ou les assureurs choisissent de quitter le marché complètement. Les assureurs ne souhaitent généralement rester que sur des marchés relativement stables. Et pour que le marché de l'assurance soit stable, la majorité des membres du pool doivent être relativement en bonne santé, de sorte que leurs primes puissent compenser le coût des soins aux membres les plus malades du pool..
Dans une situation de spirale de mort, le nombre d'inscrits en bonne santé diminue fortement, laissant beaucoup moins d'inscrits, mais un coût total presque aussi élevé qu'avant l'abandon des personnes en bonne santé, car la majorité des demandes proviennent des insatisfaits les plus malades. Lorsque ces coûts sont répartis sur le plus petit groupe d’assurés restant, les primes augmentent et le cycle de la spirale de la mort s’ensuit..
Une spirale de mort est le pire des scénarios pour un marché de l'assurance et entraîne son effondrement ou presque..
Les spirales de la mort sont souvent mal représentées lors de la politisation de l'assurance maladie
Le terme "spirale de la mort" est souvent confondu avec le concept d'augmentation des primes, indépendamment du fait que les autres aspects d'une spirale de la mort, à savoir une diminution spectaculaire du nombre d'inscriptions et un éventuel effondrement du marché, sont présents. Et que les gens comprennent parfaitement le concept de spirale de la mort, la terminologie n’évoque certainement pas des images agréables..Il n’est donc pas surprenant que les opposants à l’Affordable Care Act aient fréquemment utilisé le terme «spirale de la mort» pour décrire le marché américain de l’assurance maladie conforme à la norme ACA. Toutefois, des partisans de l'ACA ont également mis en garde contre des spirales de la mort, exprimant leur inquiétude quant à la manière dont divers changements législatifs et réglementaires pourraient menacer la stabilité des différents marchés de l'assurance, en particulier dans les États les plus vulnérables..
Les leçons de la réforme des soins de santé pré-ACA basée sur l'État
Avant la mise en œuvre de l'ACA, le facteur le plus important que les assureurs du marché utilisaient pour maintenir les primes à un prix abordable (et éviter ainsi la spirale de la mort) était la souscription médicale. Les assureurs de presque tous les États examineraient les antécédents médicaux des demandeurs afin de déterminer si la personne constituait un risque ou non..Les candidats dont les antécédents médicaux indiquaient qu'ils pourraient avoir d'importantes réclamations futures étaient généralement soit rejetés d'emblée, soit proposés à une couverture avec des primes nettement plus élevées, soit une exclusion générale sur des maladies préexistantes. Ainsi, les assureurs de chaque marché ont pu limiter au maximum le coût total de leurs sinistres, générant des primes bien inférieures à celles de l’assurance maladie offerte par l’employeur (même avant l’ACA, les assureurs proposant des la couverture n'était pas autorisée à rejeter des employés malades ou à leur facturer des primes plus élevées; en outre, la couverture individuelle du marché était historiquement moins complète que la couverture sponsorisée par l'employeur, avec des primes correspondantes moins élevées).
Lors de la rédaction de l'ACA, assurer l'accès des personnes présentant des affections préexistantes à une couverture de marché individuelle était une priorité. Mais les législateurs savaient que s'ils demandaient simplement aux assureurs d'accepter tous les candidats du marché, avec des primes non fondées sur leurs antécédents médicaux, le marché s'effondrerait..
Un effondrement de marché s'était déjà produit dans l'État de Washington, une décennie avant la publication de l'ACA. Les législateurs de Washington s'étaient attaqués à la réforme des soins de santé au début des années 90 en promulguant la loi de 1993 sur les services de santé de l'État de Washington. La loi obligeait les assureurs à accepter tous les demandeurs, quels que soient leurs antécédents médicaux..
Mais la partie de la loi relative à un mandat individuel, qui devait entrer en vigueur en 1998, a été abrogée en 1995. Cela a permis aux personnes en bonne santé de renoncer totalement à l'assurance maladie, sachant qu'elles pourraient s'inscrire ultérieurement si elles tombaient malades. Il est facile de voir comment cela crée une dynamique de marché non durable. Lorsque la loi sur les services de santé a été promulguée, 19 assureurs vendaient une couverture sur le marché des particuliers à Washington. En 1999, il n'y en avait plus, le marché s'était complètement effondré. Les législateurs de Washington ont révisé les règles sur les émissions garanties de l'État en 2000, rendant plus difficile l'attente des personnes qui en avaient besoin pour bénéficier d'une couverture maladie, et le marché a rebondi..
L’État de New York a également commencé à exiger que les assureurs maladie couvrent tous les candidats, quels que soient leurs antécédents médicaux, au début des années 90. Les primes peuvent uniquement varier en fonction du lieu et de la taille de la famille. Par conséquent, les personnes plus jeunes et en meilleure santé se voient facturer le même montant que les personnes plus âgées et plus malades (New York exige toujours que les assureurs imposent aux personnes plus âgées le même montant que les personnes plus jeunes, plutôt que les moins strictes 1 ratio que l’ACA a imposé). Mais comme ce fut le cas à Washington, il n'existait aucun mandat exigeant du maintien de la couverture. Le résultat était des primes exorbitantes et très peu d'assureurs offrant une couverture dans l'état.
New York a reçu diverses subventions de l’État pour les résidents à faible revenu, et le programme de santé de base de Washington a offert des subventions aux personnes à faible revenu. mais aucun des deux États ne disposait d'un mécanisme permettant de subventionner le coût de la couverture pour les inscrits de la classe moyenne.
L'ACA a été conçu pour prévenir les spirales de la mort
Les législateurs qui ont rédigé l’ACA étaient conscients des problèmes posés lorsque la couverture devait être garantie (personne ne peut être rejeté ou accusé davantage en fonction des antécédents médicaux) sans autres dispositions garantissant que les personnes en bonne santé continuent d’acheter une couverture..Donc, pour éviter de déclencher une spirale de la mort sur le marché individuel, l'ACA a inclus:
- Subventions aux primes pour les personnes gagnant jusqu'à 400% du seuil de pauvreté. Pour une couverture effective en 2019, il s'agit de 48 560 $ pour une personne seule ou de 100 400 $ pour une famille de quatre personnes. Les subventions augmentent pour suivre le rythme des primes et elles sont conçues pour maintenir le coût de la couverture après subvention à un pourcentage spécifié du revenu considéré comme abordable.
- Un mandat individuel qui oblige presque tous les Américains à souscrire une assurance maladie ou à payer une amende. Aux termes du projet de loi sur les taxes GOP adopté en 2017, la pénalité ne s'applique plus à compter de 2019 (les personnes sont toujours passibles de la pénalité si elles n'étaient pas assurées en 2018 et ne pouvaient bénéficier d'une exemption du mandat; cette pénalité sera imposée lorsque Les déclarations d’impôts 2018 sont produites en 2019). Mais le New Jersey, le Massachusetts et DC ont leur propre mandat et les sanctions correspondantes à compter de 2019, et le Vermont les rejoindra en 2020..
- Une fenêtre d'inscription ouverte annuelle au cours de laquelle les personnes peuvent s'inscrire à une couverture de marché individuelle (par le biais de l'échange ou directement par l'intermédiaire d'un assureur). La fenêtre annuelle d'inscription ouverte est actuellement ouverte du 1 er novembre au 15 décembre dans presque tous les États. En dehors de cette fenêtre, les personnes ne peuvent souscrire une couverture sur le marché individuel que si elles sont éligibles pour une période d'inscription spéciale, et les règles relatives à la période d'inscription spéciale ont été resserrées ces dernières années. Etant donné que la couverture sur le marché individuel ne peut pas simplement être achetée à tout moment qu'une personne choisit, il est plus difficile pour les personnes de s'en passer et d'être en mesure de simplement acheter une couverture si et quand elles ont besoin de soins médicaux.
Que se passe-t-il maintenant que la peine du mandat individuel est éliminée??
La loi sur les réductions d'impôt et l'emploi, promulguée en décembre 2017, supprime la pénalité de mandat individuel après fin 2018. Ainsi, les personnes qui ne sont pas assurées en 2019 et au-delà ne encourent plus de pénalité à moins d'être dans un État qui impose sa propre pénalité..Il ne fait aucun doute que cela a entraîné une hausse des primes pour 2019 par rapport à ce qu'elles auraient été normalement, même dans les États où les primes moyennes ont diminué pour 2019 (elles auraient même diminué davantage sans l'abrogation de la pénalité de mandat individuel). Le bureau du budget du Congrès a prévu que, sans la pénalité de mandat individuel, les primes des années à venir seraient en moyenne 10% plus élevées qu'elles ne l'auraient été autrement. Cette augmentation était évidente dans les dépôts de taux que les assureurs ont soumis (et que les régulateurs ont approuvés) pour 2019.
L’évolution des primes sur le marché individuel a été un peu compliquée pour 2019: les primes moyennes ont légèrement augmenté à l’échelle nationale, bien référence les primes ont légèrement diminué dans les États qui utilisent HealthCare.gov. Cependant, bien que l’augmentation moyenne des primes dans tous les régimes ait été faible, il y aurait probablement eu une prime moyenne globale diminution sinon l'élimination de la peine de mandat individuel et les efforts de l'administration Trump pour élargir l'accès aux régimes d'assurance maladie et d'association à court terme (les personnes en bonne santé seront attirés par ces régimes, laissant les personnes plus malades sur le marché conforme à l'ACA, entraînant primes).
Mais la fenêtre d'inscription limitée et les subventions pour primes restent inchangées, et ils seront la clé pour empêcher une spirale de la mort généralisée sur le marché individuel.
À mesure que les primes augmentent, les subventions à base de primes augmenteront également. Cela maintiendra le coût de la couverture après subvention en gros à peu près le même en 2019 qu'en 2018 pour des millions de personnes inscrites sur le marché. À la mi-2018, sur un total de 10,3 millions de personnes inscrites dans les bourses nationales, près de 8,9 millions bénéficiaient de primes. Les subventions aux primes suivent le rythme des primes de référence et maintiennent le prix d'un plan de référence très similaire d'une année à l'autre. [Cela ne signifie toutefois pas que le prix d'un plan en particulier restera inchangé d'une année sur l'autre, même en tenant compte des subventions. Le prix après subvention d'un plan donné dépend de l'évolution de la prime de ce plan, ainsi que de l'évolution du montant de la prime de référence (et donc de la prime) dans cette zone. En conséquence, les gens peuvent se retrouver avec des primes nettes plus élevées ou plus basses uniquement en fonction de la modification du montant de la subvention, quel que soit le coût réellement modifié de leur propre régime.]
Mais dans l’ensemble, la probabilité d’une spirale de la mort (c’est-à-dire des primes plus élevées entraînant une perte de couverture des personnes en bonne santé) est réduite pour la population qui reçoit des subventions de prime, car elle est isolée des primes plus élevées..
Une spirale de mort dans le marché non subventionné conforme à ACA?
Cependant, il pourrait très bien y avoir une spirale de la mort dans les années à venir, dans certaines régions, parmi les inscrits du marché qui ne pas obtenir des subventions de prime. Les subventions ne sont pas disponibles pour les personnes qui gagnent plus de 400% du seuil de pauvreté, pour les personnes affectées par le problème familial, pour les personnes se trouvant dans l’écart de couverture de Medicaid et pour toute personne qui choisit d’acheter une couverture en dehors de l’échange, quel que soit son revenu. Ces personnes se trouvent dans le même bassin d’assurés que celles qui reçoivent des primes (s’ils souscrivent une couverture à un assureur proposant des plans tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de la bourse; si l’assureur ne propose que des plans hors bourse, il n’existe évidemment pas de inscrits dans le pool de risque de cet assureur), mais rien ne les protège de la hausse des primes.En effet, bien que les inscriptions au marché d'échange n'aient été que légèrement inférieures en 2018 à celles de 2017 (11,75 millions contre 12,2 millions de personnes inscrites au cours de l'inscription ouverte), elles étaient inscrites aux mêmes plans de marché individuels conformes à ACA. en dehors des échanges (c’est-à-dire où personne ne touche de prime et que tout le monde doit payer le prix fort) a fortement diminué, en particulier dans les États où les hausses de taux ont été particulièrement importantes.
À moins que le Congrès ou les États ne prennent des mesures pour étendre les subventions aux primes aux personnes qui ne sont pas actuellement admissibles aux subventions (ou pour réimposer une peine de mandat individuel forte, ce qui semble peu probable), l'exode des inscrits non subventionnés du marché individuel se poursuivra probablement. 2019 et au-delà. Cette situation sera exacerbée dans de nombreux domaines par les nouvelles réglementations de l’administration Trump qui permettent aux personnes en bonne santé de s’inscrire plus facilement aux plans à court terme et aux plans de santé associatifs au lieu d’une couverture individuelle du marché conforme à la norme ACA..
Les près de 9 millions d'Américains qui obtiennent des subventions sur les primes sont isolés de l'augmentation des primes, et cela continuera d'être le cas. Les personnes les plus en santé et les moins subventionnées de ce groupe peuvent toujours opter pour une couverture moins chère sous la forme de plans à court terme ou de plans de santé associatifs. Mais dans l’ensemble, le marché individuel subventionné restera probablement assez stable, quelles que soient l’augmentation des primes et l’instabilité générale du marché..
Ce n'est probablement pas le cas pour le segment non subventionné du marché. Dans les premières années de la promulgation d’ACA, on estimait qu’environ la moitié des personnes inscrites sur le marché des particuliers conformes à l’ACA recevaient des subventions sur les primes et que la moitié ne l’était pas. Environ 85% des inscrits en bourse reçoivent des subventions sur les primes depuis le début, mais le marché conforme à ACA comprend des plans en échange et hors échange, et tous ceux qui s'inscrivent en dehors de la bourse paient le plein prix, avec les 15% de personnes inscrites. qui paient le plein prix.
Toutefois, comme le nombre d'inscriptions hors bourse a diminué, le pourcentage de personnes inscrites sur le marché bénéficiant d'une couverture conforme à l'ACA a augmenté. À terme, nous pourrions nous retrouver avec un marché conforme à ACA, composé presque entièrement de personnes éligibles à une subvention de prime, seuls les inscrits les plus malades et non subventionnés continuant de payer les primes croissantes pour une couverture conforme à ACA.
Que peuvent faire les États pour prévenir les spirales de la mort??
Bien que les réglementations de l'ACA s'appliquent à l'ensemble du pays, l'assurance maladie individuelle est également réglementée au niveau des États. L'ACA définit des normes et des exigences minimales, mais les États peuvent imposer des règles supplémentaires, voire même apporter des ajustements aux règles de l'ACA à l'aide de 1332 renonciations..Les États peuvent utiliser plusieurs approches pour améliorer la stabilité de leurs marchés d'assurance individuels et éviter la spirale de la mort parmi la population qui ne peut prétendre à une subvention à la prime:
- Les États peuvent imposer leur propre mandat. Le Massachusetts en avait déjà un avant la promulgation de l'ACA. New Jersey et DC ont mis en œuvre des mandats individuels à compter de 2019 et le Vermont les rejoindra en 2020.
- Les États peuvent offrir des subventions de primes aux personnes qui gagnent trop pour les subventions de l'ACA. Le Minnesota l'a fait en 2017 (pour un an seulement). Colorado considéré en 2017 et à nouveau en 2018, mais le financement était une pierre d'achoppement.
- Les États peuvent adopter des réglementations et des lois pour empêcher un accès généralisé à des plans à plus court terme et à des plans de santé associatifs. Près des deux tiers des États ont des restrictions sur les plans à court terme qui sont plus strictes que les règles fédérales. En empêchant les personnes en bonne santé de contourner le marché conforme à l'ACA au profit de régimes non conformes à la réglementation de l'ACA, les États contribuent à faire en sorte que leurs marchés conformes à l'ACA continuent de compter un bon éventail de personnes en bonne santé, qui maintiennent la groupe de risque stable.
- Les États peuvent demander 1332 dérogations afin de recevoir un financement fédéral pour mettre en œuvre des programmes de réassurance ou d'autres approches novatrices pour maintenir les primes sous contrôle. L'Alaska, le Minnesota et l'Oregon appliquaient déjà des programmes de réassurance à compter de 2018, ce qui avait permis de stabiliser leurs primes individuelles du marché. Le Wisconsin, le Maine, le Maryland et le New Jersey ont reçu l'autorisation fédérale de mettre en œuvre des programmes de réassurance à compter de 2019 et plusieurs autres États envisagent de faire quelque chose de similaire..
Un mot de Verywell
Le discours sur la spirale de la mort en relation avec l'ACA s'applique au marché de l'assurance maladie individuelle, et relativement peu de personnes achètent une couverture sur le marché individuel. Presque tous les Américains assurés sont couverts par un employeur ou par le gouvernement (Medicare, Medicaid, CHIP). Sur un total de 325 millions de personnes, moins de 16 millions de personnes bénéficient d'une couverture sur le marché individuel. Les inquiétudes quant à l'instabilité du marché de l'assurance n'auront probablement aucune incidence sur votre couverture..Et même sur le marché individuel, la majorité des inscrits reçoivent des primes. Si vous êtes admissible à des subventions, vous êtes protégé contre la flambée des primes tant que les assureurs continuent à offrir une couverture dans votre région (jusqu'à présent, aucun secteur ne disposait d'assureurs et la tendance des assureurs à quitter les bourses commençait à s'inverser. pour 2019, avec zéro départ et assureurs rejoignant les bourses dans de nombreux états).
Mais cela ne réconforte guère les plusieurs millions de personnes qui ont besoin d’acheter une couverture sur le marché individuel et qui ne sont pas éligibles pour des primes. Si vous faites partie de ce groupe, vous pourriez être tenté de passer à une couverture non conforme à l'ACA, mais il est important de comprendre les inconvénients de ces régimes avant de vous inscrire: il y a une raison pour laquelle ils sont tellement moins chers qu'une véritable assurance maladie.
