Comprendre votre explication des avantages (EOB)

Une explication de prestations (EOB) est un formulaire ou un document que votre compagnie d’assurance peut vous envoyer plusieurs semaines ou mois après que vous ayez eu un service de santé payé par la compagnie d’assurance (ou après le dépôt d’une réclamation, même si le le coût total a été appliqué à votre franchise et a été jugé responsable). Vous devriez obtenir un EOB si vous avez une assurance maladie privée, un régime de soins de santé de votre employeur ou Medicare.
Un conseil du Dr Mike: Si vous êtes membre d'une organisation de maintien de la santé (HMO) qui paie votre médecin par capitation (une somme d'argent fixe mensuelle pour prendre soin de vous), vous ne recevrez peut-être pas de prime car votre médecin ne facture pas la compagnie d'assurance. Ce type d'arrangement n'est pas commun.
Votre EOB vous donne des informations sur la manière dont une demande de règlement auprès d'un fournisseur de soins de santé (tel qu'un médecin ou un hôpital) a été payée.

Quelle information est dans mon explication des avantages?

Votre EOB contient de nombreuses informations utiles qui peuvent vous aider à suivre vos dépenses de soins de santé et à vous rappeler les services médicaux que vous avez reçus au cours des dernières années..
Un EOB typique contient les informations suivantes:

Patient: Le nom de la personne qui a reçu le service. Cela peut être vous ou une de vos personnes à charge.
Numéro d'identification assuré: Le numéro d'identification qui vous a été attribué par votre compagnie d'assurance. Cela devrait correspondre au numéro de votre carte d'assurance.
Numéro de réclamation: Le numéro qui identifie ou fait référence à la réclamation que vous ou votre fournisseur de soins de santé avez soumise à la compagnie d'assurance. En plus de votre numéro d’assurance, vous aurez besoin de ce numéro de réclamation si vous avez des questions sur votre régime de soins de santé..
Fournisseur: Le nom du fournisseur qui a fourni les services pour vous ou votre personne à charge. Il peut s’agir du nom d’un médecin, d’un laboratoire, d’un hôpital ou de tout autre fournisseur de soins de santé..
Type de service: Un code et une brève description du service lié à la santé que vous avez reçu du fournisseur.
Date de service: Les dates de début et de fin du service lié à la santé que vous avez reçu du fournisseur. Si la demande concerne une visite chez le médecin, les dates de début et de fin seront les mêmes..
Charge (également appelée frais facturés): Le montant que votre prestataire a facturé à votre compagnie d'assurance pour le service.

Montant non couvert: Le montant d'argent que votre compagnie d'assurance n'a pas payé votre fournisseur. À côté de ce montant, vous pouvez voir un code indiquant la raison pour laquelle le médecin n'a pas été payé un certain montant. Une description de ces codes se trouve généralement au bas de l'EOB, au verso de votre EOB ou dans une note jointe à votre EOB. Les assureurs négocient généralement les taux de paiement avec les médecins, de sorte que le montant finalement payé (y compris les portions payées par l'assureur et le patient) est généralement inférieur au montant facturé par le prestataire. La différence est indiquée d'une manière ou d'une autre sur le poste de travail, avec un montant non couvert ou un montant total couvert inférieur au montant facturé..
Coût total patient: Le montant que vous devez comme part de la facture. Ce montant dépend des besoins immédiats de votre plan de santé, tels qu'une franchise annuelle, des co-paiements et une coassurance. De plus, vous avez peut-être reçu un service qui n'est pas couvert par votre régime de santé, auquel cas vous êtes responsable du paiement de la totalité du montant..

Des informations supplémentaires peuvent inclure le montant du paiement réellement effectué à votre fournisseur et le montant de votre franchise annuelle et du maximum de votre poche qui a été atteint.
Selon l’affaire EOB de votre compagnie d’assurance, l’ordre des informations peut différer.
Un exemple d'un EOB:
Frank F. est un homme de 67 ans atteint de diabète de type 2 et d'hypertension. Il est inscrit à un plan Medicare Advantage et consulte son médecin tous les trois mois pour un suivi de son diabète. Six semaines après sa dernière visite, Frank a reçu un EOB contenant les informations suivantes:

Patient: Frank F.
Numéro d'identification assuré: 82921-804042125-00 - Numéro d'identification du plan Medicare Advantage de Frank
Numéro de réclamation: 64611989 - le numéro attribué à cette demande par le plan Medicare Advantage de Frank
Fournisseur: David T. MD - le nom du médecin de premier recours de Frank
Type de service: Visite de bureau de suivi
Date de service: 21/11/09 - Le jour où Frank est venu en visite chez le Dr David T..
Charge: 135,00 $ - le montant facturé par le Dr David T. au régime d'assurance-maladie de Frank
Montant non couvert: 70,00 $ - le montant de la facture du Dr. David T que le plan de Frank ne paiera pas. Le code à côté de celui-ci était 264, ce qui a été décrit à l'arrière de l'EOB de Frank comme «Over What Medicare Permet».
Coût total patient: 15,00 $ - copaiement de la visite de bureau de Frank
Montant versé au prestataire: 50,00 $ US - le montant d'argent que le plan Medicare Advantage de Frank a envoyé au Dr David T.

Quelques maths: Le Dr David T. a droit à 65 $ (sa charge de 135 $ moins le montant non couvert de 70,00 $ = 65,00 $). Il reçoit 15 dollars de Frank et 50 dollars de Medicare..

Pourquoi votre explication des avantages est-elle importante??

Les cabinets de médecins, les hôpitaux et les sociétés de facturation des services médicaux commettent parfois des erreurs de facturation. De telles erreurs peuvent avoir des conséquences financières ennuyeuses et potentiellement graves à long terme.
Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Examinez-le attentivement pour vous assurer que vous avez bien reçu le service facturé, que le montant reçu par votre médecin et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés..
Pour en savoir plus sur la raison pour laquelle votre EOB est importante et sur la manière de détecter et d'éviter les erreurs EOB, lisez:

Explication des avantages - Comment éviter les erreurs sur votre EOB

Pour savoir comment les médecins, les hôpitaux et les compagnies d’assurance utilisent les codes d’EOB et les formulaires de demande de règlement, lisez:

En savoir plus sur les codes d'assurance pour éviter les erreurs de facturation

Un conseil du Dr Mike: Votre EOB doit avoir un numéro de téléphone du service client. N'hésitez pas à appeler ce numéro si vous avez des questions ou des préoccupations concernant les informations sur l'EOB.