Comprendre votre liste de médicaments
Le formulaire de votre plan de santé a pour but de vous orienter vers les médicaments les moins coûteux et suffisamment efficaces pour traiter votre problème de santé. Vous paierez plus si vous et votre médecin choisissez un médicament qui ne figure pas dans le formulaire de votre régime..
Les régimes de santé demandent fréquemment aux médecins de prescrire les médicaments inclus dans le formulaire chaque fois que cela est possible. De nombreux plans de santé examinent si un médecin utilise ou non le formulaire du plan de santé. Si ce n’est pas le cas, le plan de santé peut communiquer avec le médecin et l’encourager à utiliser ses médicaments sur le formulaire..
Conseil du Dr Mike: Si vous ne comprenez pas les avantages de votre régime en matière de médicaments, vous serez peut-être surpris de devoir payer l'intégralité du prix de détail de votre ordonnance..
Qui choisit les médicaments sur le formulaire?
Dans la plupart des régimes de santé, le formulaire est élaboré par un comité pharmaceutique et thérapeutique composé de pharmaciens et de médecins de diverses spécialités médicales..Le comité examine les médicaments nouveaux et existants et sélectionne les médicaments à inclure dans le formulaire du plan de santé en fonction de la sécurité et de l'efficacité de leur fonctionnement. Le comité sélectionne ensuite les médicaments les plus rentables dans chaque classe thérapeutique. Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui traitent un problème de santé spécifique ou qui fonctionnent d'une certaine manière. Par exemple, les antibiotiques sont utilisés pour le traitement des infections.
Dans le cadre des réformes introduites par la Loi sur les soins abordables, les régimes individuels et en petits groupes doivent inclure au moins un médicament de chaque catégorie et classe de pharmacopée américaine (USP) OU le même nombre de médicaments de chaque catégorie et de chaque catégorie de USP que le plan de référence le plus grand des deux.
En règle générale, le formulaire est mis à jour chaque année, même s'il peut être modifié tout au long de l'année. Certains changements dépendent de la disponibilité de nouveaux médicaments et d'autres se produisent si la FDA estime qu'un médicament est dangereux..
Qu'est-ce qu'un co-paiement??
La quote-part est votre part du coût d'une ordonnance, lorsqu'elle est désignée comme un montant forfaitaire. Par exemple, si votre régime couvre les médicaments de niveau 1 avec une quote-part de 20 $ et les médicaments de niveau 2 avec une quote-part de 40 $, il s’agit des montants que vous payez lorsque vous exécutez une ordonnance et les coûts restants sont à la charge de votre régime de soins de santé..Qu'est-ce que la coassurance??
Si votre régime de santé utilise la coassurance pour la couverture des médicaments sur ordonnance (très courant pour les médicaments de niveau 4 et plus, même si les médicaments de niveau inférieur sont couverts par une quote-part), cela signifie que vous devrez payer un pourcentage du coût du médicament plutôt qu'un fixer le montant du copay. Ainsi, si un médicament de niveau 4 coûte 1 000 dollars et que votre régime prévoit une coassurance de 30% pour le niveau 4, cela signifie que vous seriez responsable de 300 dollars du coût lorsque vous exécuterez l'ordonnance..Dans certains cas, comme la sclérose en plaques, par exemple, tous les médicaments disponibles sont considérés comme des médicaments de spécialité, ce qui signifie qu'ils sont généralement du niveau 4 ou plus, et la coassurance s'applique souvent. Le résultat peut être un partage des coûts très élevé pour l'assuré, mais le total des limites imposées par l'ACA a pour résultat que le régime de soins de santé absorbe 100% des coûts, une fois que la membre a atteint sa limite de partage des coûts. pour l'année.
En 2018, le montant maximal des soins de santé essentiels intégrés au réseau (y compris les médicaments d'ordonnance figurant sur la liste d'un régime de soins de santé, ainsi que tous les autres soins couverts fournis au patient au cours de l'année) est de 7 350 $ pour une seule personne. En 2019, le plafond des dépenses non remboursables totales sera de 7 900 dollars. Mais de nombreux régimes de santé ont des plafonds qui sont bien en dessous de ces limites supérieures.
Qu'est-ce qu'un palier de formulaire??
Les médicaments figurant sur un formulaire sont généralement regroupés en niveaux, et votre quote-part ou coassurance est déterminée par le niveau qui s'applique à vos médicaments. Une liste de médicaments typique comprend quatre ou cinq niveaux. Le niveau le plus bas comportera le partage des coûts le plus bas, tandis que les médicaments du niveau le plus élevé bénéficieront du partage des coûts le plus élevé.Niveau 1 a la quote-part la plus basse et comprend généralement des médicaments génériques.
Niveau 2 a une quote-part plus élevée que le niveau 1 et peut inclure des médicaments génériques et / ou des médicaments de marque préférés.
Niveau 3 a une quote-part encore plus élevée et peut inclure des médicaments de marque préférés ou non préférés.
Niveau 4 et 5 En fonction du plan, vos médicaments les plus coûteux se situeront généralement dans les paliers 4 ou 5. Votre régime de soins de santé placera peut-être un médicament dans le dernier palier, car il s'agit d'un nouveau médicament qui n'a pas encore fait ses preuves. doivent être approuvés par la FDA). Ou bien, le médicament peut se situer dans le niveau supérieur, car il existe un médicament similaire dans un niveau inférieur du formulaire qui peut vous fournir les mêmes avantages à un coût inférieur. Les médicaments de spécialité sont inclus dans le niveau le plus élevé. Les médicaments de la tranche supérieure sont généralement couverts par une coassurance plutôt que par une quote-part, de sorte que vos coûts à ce niveau pourraient être assez élevés.
Pour certains de ces médicaments, votre régime de soins de santé peut avoir négocié avec une société pharmaceutique pour obtenir un prix inférieur. En retour, votre régime de soins de santé désigne le médicament comme "médicament préféré" et le rend donc disponible dans un niveau inférieur, ce qui entraîne un partage moins coûteux des coûts pour vous..
Votre régime de soins de santé peut également vous fournir une liste de médicaments qui ne sont pas couverts et pour lesquels vous devez payer le prix de détail intégral. Cette liste peut inclure des médicaments expérimentaux, des médicaments en vente libre et des médicaments dits de style de vie, tels que ceux utilisés pour traiter la dysfonction érectile ou la perte de poids. Mais d'autres régimes de santé couvrent certains de ces médicaments; il n'y a pas un one-size-fits-all en ce qui concerne les listes de médicaments.
Les formulaires ont-ils des restrictions??
La plupart des formulaires de régime de soins de santé ont des procédures pour limiter ou restreindre certains médicaments. Ceci est fait pour encourager votre médecin à utiliser certains médicaments de manière appropriée, ainsi que pour économiser de l'argent en prévenant l'abus de médicaments. Certaines restrictions communes incluent:Autorisation préalable: un processus par lequel votre médecin doit obtenir l'approbation de votre régime de soins de santé pour que vous puissiez bénéficier d'une couverture pour un médicament figurant sur le formulaire. Le plus souvent, il s'agit de médicaments pouvant poser un problème d'innocuité, présenter un potentiel élevé d'utilisation inappropriée ou comporter, sur le formulaire, des alternatives moins coûteuses..
Dosage de qualité: un processus dans lequel votre régime d'assurance-maladie vérifie les médicaments sur ordonnance avant qu'ils ne soient remplis afin de s'assurer que la quantité et la posologie sont conformes aux recommandations de la FDA
Étape Thérapie: un processus dans lequel votre plan de santé vous oblige à essayer d'abord un certain médicament pour traiter votre état de santé avant d'utiliser un autre médicament pour cet état. Habituellement, le premier médicament coûte moins cher.
Y at-il des exceptions à ces règles?
Votre plan de santé peut être prêt à faire une exception pour plusieurs situations:- Vous demandez au régime de couvrir un médicament qui ne figure pas dans le formulaire.
- Vous demandez au régime de lever les restrictions de couverture ou les limites de vos médicaments.
- Vous demandez au régime de fournir au médicament une quote-part plus abordable.
Si votre demande d'exception est rejetée, vous avez le droit de faire appel de cette décision. Tous les plans de santé ont un processus d'appel, qui peut inclure des personnes impartiales qui ne sont pas employés par le plan (l'ACA exige que les assureurs aient des processus d'appels internes et externes). De plus, si votre appel est rejeté, vous pouvez toujours demander à votre médecin de vous prescrire le médicament, mais vous serez responsable de la pleine charge du médicament..
Quelques conseils du Dr. Mike
Connaître le formulaire de votre plan de santéTous les plans de santé ont des formulaires différents, et il est important que vous compreniez le formulaire de votre plan. Lorsque vous vous êtes inscrit (e), vous devriez avoir reçu un livret décrivant le formulaire, répertoriant tous les médicaments approuvés, ainsi qu’une explication sur la quote-part et / ou la coassurance. Vous pouvez également accéder au formulaire de votre plan en ligne. Si vous n'avez pas reçu de formulaire, appelez le numéro du service clientèle de votre carte-médicaments pour en demander un..
Parlez avec votre médecin
Si vous avez besoin d'une ordonnance, discutez avec votre fournisseur de soins de santé de la prescription d'un médicament générique ou d'un médicament de marque préférée, si cela convient à votre état de santé. Si des médicaments plus coûteux sont nécessaires, assurez-vous que votre médecin connaît bien le formulaire de votre régime d'assurance-maladie, de sorte qu'un médicament couvert soit prescrit si possible..
Choisissez judicieusement votre plan de santé
Si vous avez le choix entre plusieurs régimes de soins de santé et que vous avez besoin de médicaments pour une maladie chronique, vous devriez consulter les différents formulaires et choisir un régime qui couvre vos médicaments. Mais si vous prenez plusieurs médicaments, vous constaterez peut-être qu'aucun des régimes de soins de santé disponibles ne comporte de formulaires qui incluent tous vos médicaments. Dans ce cas, vous voudrez vérifier quels régimes de santé couvrent vos médicaments les plus chers, sachant que le compromis peut être de payer le prix fort pour les médicaments les moins chers. Encore une fois, il s’agit d’une situation dans laquelle vous pouvez parler à votre médecin pour savoir s’il existe un autre médicament sur le formulaire et qui pourrait remplacer un médicament que vous prenez actuellement..
