Comprendre les exclusions de l’assurance maladie et la couverture crédible
Au bout du compte, les compagnies d’assurance privées et les régimes de soins de santé sont des entreprises qui se concentrent sur leurs résultats financiers. Il est donc dans leur intérêt d'exclure les personnes présentant des affections préexistantes, d'imposer un délai d'attente avant le début de la couverture ou de facturer des primes plus élevées et des frais supplémentaires pour couvrir les personnes présentant des affections préexistantes, dans la mesure où ces personnes risquent coûter plus cher à l'assureur en frais de sinistres. Mais de telles dispositions sont impopulaires et rendent plus difficile l’obtention d’une couverture maladie par les personnes. C’est pourquoi diverses réglementations fédérales et nationales ont réglementé cette question sur la plupart des marchés de l’assurance..
Une affection préexistante peut être aussi fréquente qu'une hypertension artérielle ou des allergies, ou encore un cancer, un diabète de type 2 ou des problèmes de santé chroniques liés à l'asthme, qui touchent une grande partie de la population..
Avant 2014, dans la plupart des États, un régime de santé du marché individuel (du type que vous achetez vous-même, par opposition à un employeur) peut refuser la couverture pour tout ce qui concerne votre condition préexistante, vous facturer des primes plus élevées en fonction de vos antécédents médicaux. , ou même rejeter votre demande complètement. Et si vous vous inscriviez au régime d'un employeur, vous risqueriez des périodes d'attente pour une couverture de maladie préexistante si vous n'aviez pas maintenu une couverture continue avant de vous inscrire au nouveau plan..
Loi sur les soins abordables et conditions préexistantes
L'une des caractéristiques de la loi sur la protection des patients et les soins abordables, promulguée en mars 2010, a été l'élimination des conditions relatives aux affections préexistantes imposées par les régimes de soins de santé..Depuis septembre 2010, l'accès au régime de santé de leurs parents ne peut pas être refusé aux enfants de moins de 19 ans présentant des conditions préexistantes et les compagnies d'assurance ne sont plus autorisées à exclure des conditions préexistantes de la couverture maladie de leur enfant..
Et à compter de janvier 2014, tous les nouveaux régimes d’assurance maladie importants (y compris ceux vendus en bourse ainsi que ceux vendus en dehors de la bourse) devaient être garantis, ce qui signifie que les conditions préexistantes ne peuvent plus être prises en compte lorsque un candidat s'inscrit. Les primes peuvent uniquement varier en fonction de l'âge, du code postal, de l'usage du tabac et de la taille de la famille. Ainsi, une personne en cours de traitement d'un cancer paiera la même prime que son voisin du même âge, qui est en parfaite santé, et les traitements du cancer seront couverts par le nouveau régime de santé..
Plus loin dans cet article, nous examinerons l'extension des régimes sans couverture médicale majeure (et qui continuent d'exclure les affections préexistantes) sous l'administration Trump. Mais d'abord, jetons un coup d'œil à la façon dont les conditions préexistantes ont été traitées avant que les réformes de l'ACA prennent effet:
L'exclusion de condition pré-existante pré-ACA
Pré-ACA, une condition préexistante pourrait affecter votre couverture d'assurance maladie. Si vous présentiez une demande d’assurance sur le marché individuel, certaines sociétés d’assurance maladie vous accepteraient de manière conditionnelle en prévoyant une période d’exclusion des maladies préexistantes ou une exclusion complète de la maladie préexistante..Bien que le régime de soins de santé vous ait accepté et que vous payiez vos primes mensuelles, vous n'auriez bénéficié d'aucune couverture pour des soins ou des services liés à votre condition préexistante. Selon la police et les réglementations en matière d’assurance de votre État, cette période d’exclusion peut aller de six mois à une exclusion permanente..
Plans de marché individuels
Par exemple, Lori était une rédactrice indépendante âgée de 48 ans, obtenant une couverture santé sur le marché individuel antérieur à ACA. Elle a une pression artérielle élevée bien contrôlée avec deux médicaments. Elle a décidé de souscrire à sa propre assurance-maladie comprenant une assurance médicaments. Le seul plan de santé abordable qu'elle ait pu trouver avait une période d'exclusion de 12 mois pour son hypertension. Au cours des 12 premiers mois de sa police, toutes ses réclamations (y compris les visites chez le médecin et les médicaments) liées à son hypertension artérielle ont été rejetées. Cependant, au cours de la première année de couverture, elle a également contracté la grippe et une infection des voies urinaires, toutes deux complètement couvertes car elles n'étaient pas préexistantes..
Bien que des périodes d'exclusion temporaires de conditions préexistantes aient été utilisées, il était également courant de constater des exclusions permanentes de conditions préexistantes sur le marché de l'assurance maladie individuelle. Sous ces exclusions, la condition préexistante ne serait jamais couverte par le plan. Une personne qui s'est cassé le bras dans un accident de snowboard à l'adolescence et qui s'est retrouvé avec une tige en titane dans le bras aurait pu se voir proposer ultérieurement un plan sur le marché individuel, mais avec une exclusion permanente pour tout ce qui est lié à la "fixation interne" (c.-à-d. la tige et tout matériel supplémentaire) dans son bras.
Au moment de la promulgation de l'ACA, les exclusions de conditions préexistantes devenaient moins courantes et les augmentations de taux de souscription prenaient leur place plus fréquemment. Ainsi, dans l'exemple de Lori ci-dessus, une compagnie d'assurance maladie aurait accepté de couvrir entièrement Lori (y compris son hypertension), mais avec une prime supérieure de 25 à 50% au taux standard pour une personne de son âge..
Maintenant que l'ACA a été mis en place, les conditions préexistantes ne sont plus un facteur de tarification ou d'éligibilité, et les demandes d'assurance ne posent plus de questions sur les antécédents médicaux des personnes inscrites..
Plans parrainés par l'employeur
Si vous obteniez une assurance au travail, en fonction de votre employeur et des régimes de soins de santé proposés, vous avez peut-être déjà eu une période d'exclusion. Toutefois, la période d'exclusion était limitée à 12 mois (18 mois si vous étiez inscrit tardivement au régime de santé) et ne s'appliquait qu'aux problèmes de santé pour lesquels vous aviez recherché un traitement au cours des 6 mois précédant votre inscription au régime de santé (ces protections renforcées accordées par l'employeur plans de santé parrainés étaient dus à HIPAA (voir ci-dessous).
Par exemple, Mike, âgé de 34 ans, a trouvé un nouvel emploi après avoir été au chômage et sans assurance pendant près d'un an. Sa nouvelle entreprise a permis aux employés de participer à son régime de santé à la fin de la première période de paie. Mike souffrait d'asthme léger et s'était blessé au genou en jouant au basketball alors qu'il était dans la vingtaine. Mais dans les six mois précédant son inscription au régime de santé de son employeur, il n'avait pas consulté de médecin et ne prenait aucun médicament. Il n'était donc soumis à aucune période d'exclusion pour ses conditions préexistantes. Peu de temps après qu'il ait commencé à travailler, son asthme a empiré, mais il était entièrement couvert pour tous ses soins liés à l'asthme, car il ne s'agissait pas d'une condition préexistante puisqu'il n'avait pas reçu de traitement pour cette maladie dans les six mois précédant son inscription. dans le plan de son employeur.
Maintenant que l'ACA a été mis en place, il importe peu de savoir si Mike était couvert avant de souscrire le régime de son nouvel employeur ou s'il a recherché un traitement pour une affection quelconque dans les mois qui ont précédé l'adhésion au régime. Ses affections préexistantes sont couvertes soit façon.
HIPAA et couverture crédible
En 1996, le Congrès a adopté la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), une loi qui vous protège, ainsi que les membres de votre famille, de manière significative, en particulier lorsque vous vous inscrivez à un plan proposé par un employeur. Ces protections incluent:- Limites à l'utilisation d'exclusions de conditions préexistantes dans les régimes de soins de santé offerts par l'employeur.
- Empêche les régimes de soins de santé parrainés par l'employeur de vous discriminer en vous refusant votre couverture ou en vous facturant davantage pour une couverture basée sur vos problèmes de santé ou ceux d'un membre de votre famille.
- Garantit généralement que si vous souscrivez une assurance maladie, vous pourrez renouveler votre couverture quelles que soient les conditions de santé de votre famille..
Et bien que les protections HIPAA n’étendent pas à la couverture des marchés des particuliers, certains États ont adopté des réglementations autorisant les personnes éligibles à la HIPAA à souscrire une couverture à émission garantie sur le marché individuel (éligible à la HIPAA signifie que la personne bénéficie d’une couverture crédible au moins un intervalle de plus de 63 jours et la plus récente des garanties couvertes couvraient un régime parrainé par un employeur, un plan gouvernemental ou un plan paroissial; de plus, l'individu doit avoir épuisé COBRA s'il était disponible et ne pouvait pas être admissible. pour Medicare ou Medicaid).
Mais dans la plupart des États, avant 2014, si les personnes éligibles à la HIPAA devaient souscrire une assurance maladie et étaient déjà préexistantes, leur seule option de garantie était la réserve à haut risque gérée par l'État..
Bien que l'administration Trump et les républicains au Congrès aient tenté (sans succès) d'abroger et de remplacer l'ACA en 2017, l'abrogation d'ACA n'aurait pas affecté l'HIPAA, qui est antérieure à l'ACA de près de deux décennies..
Couverture crédible
Une caractéristique importante de HIPAA est connue comme couverture crédible. La couverture crédible est la couverture d'assurance maladie que vous aviez avant de souscrire à votre nouveau régime de soins de santé, à condition qu'elle ne soit pas interrompue par une période de 63 jours ou plus. Le temps pendant lequel vous disposiez d'une couverture d'assurance maladie «admissible» pourrait être utilisé pour compenser une période d'exclusion de maladie préexistante dans votre nouveau régime de santé parrainé par l'employeur, avant que l'ACA supprime les périodes d'exclusion de maladie préexistantes.La ligne du bas: Si vous aviez au moins 18 mois de couverture santé à votre emploi précédent et que vous aviez souscrit à votre nouveau régime de soins de santé parrainé par l’employeur sans interruption de 63 jours ou plus, votre nouveau régime de soins de santé ne pourrait pas vous soumettre à une exclusion de maladie préexistante. Cette protection des consommateurs était déjà en place avant l'ACA, et les efforts visant à abroger et à remplacer l'ACA (en 2017 mais aussi d'éventuels efforts futurs) n'auraient aucune incidence sur cette disposition, car elle fait partie de la HIPAA plutôt que de l'ACA..
Par exemple, Greg a décidé de changer d'emploi pour de meilleures opportunités de promotion. Il a travaillé avec un recruteur et a trouvé un nouvel emploi, qu'il a commencé deux semaines après avoir démissionné de son poste précédent. Son nouvel emploi proposait une assurance maladie similaire, disponible après le premier mois de travail, et il s’était inscrit à un régime familial. Bien que Greg soit en bonne santé, sa femme était atteinte de diabète de type 2 et l'un de ses enfants était asthmatique..
Greg travaillait pour son entreprise précédente depuis 2 ans, période pendant laquelle sa famille était couverte par le régime de cet employeur. Il n'a pas été couvert pendant les deux semaines où il était entre deux emplois et pendant le premier mois de son nouvel emploi, mais sa durée non assurée était inférieure à 63 jours. Donc, malgré les conditions de santé préexistantes dans sa famille, le plan de santé de Greg n'a pas été en mesure d'imposer une période d'exclusion des affections préexistantes..
Maintenant que l'ACA a été mis en place, l'employeur de Greg ne peut imposer de période d'attente de condition préexistante à de nouveaux inscrits, quels que soient leurs antécédents médicaux ou leurs antécédents en matière d'assurance maladie. Mais même sans l’ACA, la famille de Greg aurait été protégée des exclusions et des délais d’attente préexistants, ce qui n’est pas le cas pour HIPAA..
Conditions préexistantes et l'administration Trump
Le président Trump a fait campagne en promettant d'abroger et de remplacer l'ACA. Il a pris ses fonctions avec une majorité républicaine à la Chambre et au Sénat, et les législateurs républicains avaient demandé l'abrogation de l'ACA tout au long du mandat de l'administration Obama..Mais une fois que la réalité de l'abrogation était à portée de main, les dirigeants de la république au Congrès ont été incapables d'obtenir un soutien suffisant pour adopter les projets de loi portant abrogation de l'ACA qui avaient été examinés en 2017. La Chambre a adopté la loi américaine Health Care Act visant à abroger certaines parties de l'ACA. plusieurs versions du projet de loi n’ont pas été adoptées au Sénat, de sorte que la mesure n’a jamais été adoptée..
L'ACA n'a pas été abrogé
En 2018, la seule disposition de l'ACA qui avait été abrogée était la pénalité de mandat individuel, l'abrogation étant effective à partir de 2019. Les personnes non assurées en 2018 sont toujours passibles d'une pénalité, mais celles qui ne sont pas assurées en 2019 et au-delà pas faire face à une pénalité, à moins que leur état en applique un (le Massachusetts avait déjà un mandat individuel avant l'ACA; DC et le New Jersey ont créé des mandats individuels pour 2019 et au-delà, et le Vermont aura un mandat individuel à partir de 2020).
Certaines des taxes de l'ACA (taxe sur les dispositifs médicaux, la taxe sur Cadillac et la taxe sur l'assurance maladie) ont été retardées au début de 2018 en raison de la résolution budgétaire en cours, mais n'ont pas été abrogées..
Et toutes les protections des consommateurs d'ACA, y compris les dispositions relatives aux affections préexistantes, sont intactes à compter de 2018. En fait, les plaintes concernant les affections préexistantes qui menaient à l'échec ont condamné les efforts d'abrogation de l'ACA en 2017, avec des millions de personnes. contacter les législateurs et leur faire comprendre que l'affaiblissement ou l'abrogation de l'ACA nous ramènerait à l'époque des exclusions de maladies préexistantes et des questions sur les antécédents médicaux intrusifs dans les applications d'assurance maladie.
Les régimes qui excluent les affections préexistantes sont de plus en plus répandus en raison de la nouvelle réglementation fédérale
Pour le moment, l'ACA est intact et d'importants efforts législatifs visant à l'abroger et à le remplacer ont été en grande partie suspendus. Cela devrait rester le cas au moins pour les deux prochaines années, puisque les démocrates ont pris le contrôle de la Chambre des représentants aux élections de 2018..
Cependant, l’administration Trump a mis en place de nouvelles réglementations qui rendent plus accessible la couverture santé non conforme à ACA. Cela inclut les régimes d’association pour les petites entreprises et les propriétaires uniques, ainsi que les régimes d’assurance santé à court terme pour les particuliers..
Plans de santé d'association
Avec un accès élargi aux régimes de santé des associations, proposé par l’administration Trump au début de 2018 et finalisé en juin 2018, les petits groupes et les travailleurs indépendants peuvent bénéficier d’une couverture en vertu de règles de grands groupes, beaucoup plus souples que celles du marché individuel et du marché. de se conformer à l'ACA. En termes de conditions préexistantes, les régimes de groupe important ne doivent pas nécessairement couvrir tous les avantages essentiels de la santé de l'ACA, et les grands assureurs de groupe peuvent baser leurs primes sur les antécédents médicaux du groupe, ce qui n'est pas autorisé sur les marchés des particuliers ou des petits groupes..
Plans de santé à court terme
En outre, les nouvelles réglementations relatives aux régimes de santé à court terme, finalisées en août 2018 et entrées en vigueur en octobre 2018, permettent aux assureurs de proposer des régimes "à court terme" d'une durée initiale maximale de 364 jours et d'une durée totale, comprenant renouvellements, jusqu'à trois ans. Les États peuvent toujours imposer des réglementations plus strictes, et environ la moitié des États le font (vous pouvez cliquer sur un État sur cette carte pour voir comment les régimes de santé à court terme sont réglementés au sein de l'État). Mais dans les États qui ne disposent pas de leurs propres réglementations, les plans à court terme peuvent potentiellement être considérés comme une alternative à une assurance maladie majeure, bien qu’il offre une couverture beaucoup moins robuste, mais à un prix inférieur..
La définition d'un maximum de 364 jours était déjà utilisée au niveau fédéral avant 2017, mais l'administration Obama l'a modifiée pour que les projets à court terme ne puissent durer plus de trois mois (la règle de l'administration Obama a été finalisée). en 2016, mais n'a pris effet qu'en 2017). Mais la nouvelle règle permettant aux plans à court terme d'avoir des durées totales allant jusqu'à trois ans est nouvelle sous l'administration Trump.
Ceci est important car les plans à court terme ont toujours été exclus des règles de l'ACA. Ils peuvent et fondent leur éligibilité sur les antécédents médicaux et ont tendance à avoir des exclusions générales pour tout ce qui concerne une condition préexistante. En permettant aux personnes de conserver ces régimes pendant trois ans maximum (dans les États où les assureurs offrent cette option), davantage de personnes seront couvertes par des régimes qui ne couvrent pas les conditions préexistantes. De toute évidence, ces régimes ne séduiront que les personnes en bonne santé, laissant les personnes plus malades dans le pool d’assurances conforme à ACA. Cela, à son tour, fera augmenter les primes sur le marché conforme à ACA (il s'agissait d'un facteur clairement défini qui a entraîné les hausses de taux pour l'assurance maladie individuelle sur le marché en 2019). Mais les plans conformes à ACA continueront de couvrir les conditions préexistantes.
Même avant que l'administration Obama limite les projets à court terme à trois mois, certains États ne les autorisaient pas du tout et d'autres limitaient leur durée à six mois (le nombre d'États ayant des restrictions quant à la durée des plans à court terme a augmenté en 2018, plusieurs États ayant réagi contre les nouvelles règles fédérales). Mais quelles que soient leurs disponibilités, les personnes qui souscrivent une assurance à court terme ne sont pas considérées comme assurées aux yeux de l'ACA. L'assurance maladie à court terme n'est pas une couverture minimale essentielle. Par conséquent, les personnes utilisant des régimes à court terme sont passibles de la pénalité de mandat individuelle de l'ACA. Mais cette pénalité ne s'applique plus à compter de 2019, car elle a été abrogée de manière prospective dans le cadre de la facture d'impôt du GOP. Ainsi, bien que certaines personnes aient pu éviter les projets à court terme avant 2017 parce qu'elles voulaient éviter la pénalité de mandat individuelle de l'ACA, cet incitatif ne s'applique plus à compter de 2019..
Pour être clair, les gens pourront toujours accéder à une couverture de marché individuelle qui inclut les protections préexistantes de ACA. Mais lorsque les tentatives législatives visant à abroger l'ACA ont échoué, l'administration Trump a commencé à travailler pour assouplir les règles par le biais d'une action réglementaire. Et lorsque les plans qui ne couvrent pas des conditions préexistantes et / ou des avantages essentiels pour la santé sont plus largement disponibles, il incombe aux consommateurs de s'assurer qu'ils comprennent parfaitement le plan qu'ils achètent..
Sources:
