Conseils pour faire approuver une demande d'autorisation préalable d'assurance maladie
Voici quelques conseils pour vous aider à faire approuver cette demande d'autorisation préalable.
Parlez à la personne qui peut prendre la décision
Bien que votre compagnie d’assurance maladie ait besoin d’une autorisation préalable, ce n’est pas nécessairement votre compagnie d’assurance maladie qui décide si votre demande d’autorisation préalable est approuvée ou refusée. Bien que quelques plans de santé prévoient encore des autorisations préalables en interne, beaucoup sous-traitent ces tâches au profit de sociétés de gestion..Votre régime d'assurance-maladie peut faire appel à une société de gestion des avantages de l'imagerie radiologique pour traiter ses demandes d'autorisation préalables pour des éléments tels que l'IRM et la tomodensitométrie. Elle peut passer un contrat avec une société de gestion des avantages comportementaux pour le traitement de la santé afin de traiter les demandes d’autorisation préalables relatives aux avantages pour la santé mentale et comportementale. Elle peut passer un contrat avec une société de gestion des avantages de la pharmacie pour traiter les demandes d’autorisation préalables pour certains médicaments sur ordonnance ou spécialités..
Si vous avez besoin de parler à un humain dans le but d'obtenir l'approbation de votre demande d'autorisation préalable, l'humain le plus susceptible de vous aider est le réviseur clinique de la société de gestion des avantages sociaux, et non un membre de votre compagnie d'assurance-maladie. Le réviseur clinique est la personne qui prend la décision d'approuver votre demande d'autorisation préalable..
Si vous ne savez pas quelle société de gestion des avantages traite votre demande d'autorisation préalable, votre régime de soins de santé vous orientera dans la bonne direction. Cependant, ne comptez pas sur le personnel de votre régime de soins de santé pour prendre la décision d'approuver ou de refuser votre demande. Gardez votre souffle jusqu'à ce que vous parlez à la personne qui prend réellement la décision.
Regardez les directives cliniques utilisées pour prendre des décisions avant de soumettre
Dans certains cas, vous pouvez voir les directives cliniques sur lesquelles les examinateurs fondent leurs décisions. C'est un peu comme voir les réponses à un quiz avant de répondre au quiz, mais ce n'est pas de la triche..Je ne sais pas si les directives qui vous intéressent sont ou non en ligne? Demandez à votre régime de soins de santé ou à la société de gestion des avantages sociaux avec laquelle vous faites affaire une autorisation préalable. Si ses directives sont en ligne, il est généralement heureux de les partager..
Plus vous et votre médecin en savez sur les directives utilisées pour approuver ou refuser une demande d'autorisation préalable, plus vous aurez de chances de soumettre une demande facile à approuver par le réviseur. Vous obtiendrez probablement une approbation rapide si vous fournissez au relecteur les informations exactes dont il a besoin pour vous assurer de respecter les instructions du service que vous demandez..
Lorsque vous soumettez votre demande d'autorisation préalable:
- Incluez des informations cliniques indiquant que vous avez respecté les consignes du test, du service ou du médicament que vous demandez. Ne présumez pas que l'examinateur sait quoi que ce soit de votre santé autre que ce que vous soumettez.
- Si vous ne respectez pas les directives, soumettez des informations expliquant pourquoi. Supposons que les directives indiquent que vous êtes censé essayer et échouer le médicament A avant d'être approuvé pour le médicament B. Vous n'avez pas essayé le médicament A parce que vous essayez activement de devenir enceinte et que le médicament A n'est pas sans danger pour le fœtus en développement. Indiquez-le clairement dans votre demande d'autorisation préalable.
Faites attention aux informations que vous soumettez
Lorsque vous soumettez une demande d'autorisation préalable, assurez-vous que les informations que vous soumettez sont totalement exactes et complètes. Les demandes d'autorisation préalables peuvent être refusées ou retardées en raison d'erreurs stupides telles que la demande d'un patient nommé John Appleseed lorsque la carte d'assurance maladie du membre du régime maladie indique le nom du membre sous le nom Jonathan Q. Appleseed, Jr.Un ordinateur peut être la première “personne” à traiter votre demande. Si l'ordinateur ne parvient pas à trouver un membre du plan de santé correspondant aux informations que vous soumettez, vous risquez de couler avant même d'avoir commencé..
De même, il peut s'agir d'un ordinateur qui compare les codes de diagnostic ICD-9 ou ICD-10 aux codes CPT de procédure que vous soumettez, en recherchant les paires qu'il peut approuver automatiquement à l'aide d'un algorithme logiciel. Si ces codes sont inexacts, une demande qui aurait pu être rapidement approuvée par l'ordinateur sera plutôt envoyée à une longue file d'attente pour qu'un réviseur humain puisse l'analyser. Vous allez attendre quelques jours avant de pouvoir obtenir vos services de santé mentale, votre médicament sur ordonnance ou votre examen IRM..
Si vous rencontrez des difficultés pour obtenir une autorisation préalable ou si une demande d'autorisation préalable a été refusée, demandez à voir exactement quelles informations ont été soumises avec la demande. Parfois, lorsque le personnel du bureau du médecin soumet une demande d'autorisation préalable, le médecin n'a pas encore terminé ses notes cliniques concernant votre visite. Si le personnel du bureau soumet une copie de vos dernières notes de visite au bureau avec la demande d'autorisation préalable, celles-ci n'ont peut-être absolument rien à voir avec le problème médical que vous avez abordé dans la demande d'autorisation préalable. Si les informations cliniques ne correspondent pas à votre demande, il est peu probable que votre demande d'autorisation préalable soit approuvée..
Demande refusée? Réessayer
Si votre demande d'autorisation préalable a été refusée, vous avez le droit de savoir pourquoi. Vous pouvez demander au bureau de votre médecin, mais vous obtiendrez peut-être des informations plus détaillées en interrogeant la société de gestion médicale qui a refusé la demande. Si vous ne comprenez pas le jargon qu'ils utilisent, dites-le-leur et demandez-leur d'expliquer, en termes simples, pourquoi la demande n'a pas été approuvée.Souvent, la raison du refus est quelque chose que vous pouvez corriger. Par exemple, peut-être que ce que vous demandez ne peut être approuvé que si vous avez d’abord essayé et échoué un traitement moins coûteux. Essayez-le si cela ne fonctionne pas, soumettez une nouvelle demande indiquant que vous avez essayé le traitement par XYZ et que cela n'a pas amélioré votre état de santé.
Bien que vous ayez le droit de faire appel d'un refus de demande d'autorisation préalable, il peut être plus simple de simplement soumettre une nouvelle demande pour la même chose. Cela est particulièrement vrai si vous êtes en mesure de «résoudre» le problème qui a provoqué le refus de votre première demande..
