Comment les références fonctionnent avec votre assurance santé
Certains plans exigent que la référence soit écrite directement du médecin, tandis que d'autres acceptent un appel téléphonique de votre médecin de soins primaires.
Afin de vous assurer que tout est en ordre pour ce qui est de consulter un spécialiste, vous devez être proactif et vous assurer que votre assureur a bien reçu une recommandation. avant vous prenez rendez-vous avec votre spécialiste. Vous saurez que votre visite chez le spécialiste sera couverte par votre régime de soins de santé..
Références requises: plans HMO et POS
Les organisations de maintenance sanitaire, ou HMO, exigent qu'un individu choisisse un médecin de premier recours. Le médecin de premier recours est alors responsable de la gestion de tous les soins de santé de cette personne pour les années à venir. Le médecin de premier recours devient responsable de faire des recommandations en ce qui concerne les traitements, les visites chez le spécialiste, les médicaments, etc. Le médecin de premier recours fournit également des références pour tout autre service nécessaire ou visite de spécialiste au sein du réseau. Ces références vous permettent d'aller voir un autre médecin ou un spécialiste du réseau du plan de santé..Si vous ne recevez pas de recommandation de votre médecin de soins primaires ou si vous décidez de consulter un autre médecin en dehors du réseau de votre régime de soins de santé, vous devrez probablement payer la totalité ou la majeure partie du coût de ces soins, car ce ne sera pas le cas. être couvert par le HMO. Une HMO ne couvre généralement que les visites au sein du réseau.
Les HMO sont devenues beaucoup plus courantes sur le marché de l'assurance maladie individuelle au cours des dernières années, les assureurs cherchant à contrôler leurs coûts. Les bourses d’assurance maladie de certains États n’ont plus d’option d’OPP disponible.
Les plans de point de service (POS) exigent également que les PCP soient dirigés vers un spécialiste. Mais contrairement aux HMO, les points de vente couvrent généralement une partie du coût des soins hors réseau, tant que votre PCP vous en réfère (avec un HMO, la référence doit toujours être destinée à un spécialiste participant au réseau du plan).
Références non requises: OPP et EPO
Les renvois ne sont pas nécessaires pour un OPP ou un EPO. Un fournisseur privilégié (PPO) est un régime de soins de santé qui a passé des contrats avec un vaste réseau de fournisseurs "privilégiés". Vous pouvez également choisir vos soins ou vos services en dehors du réseau. Un fournisseur exclusif (EPO) dispose également d'un réseau de fournisseurs, mais il ne couvre généralement pas les soins hors réseau, sauf en cas d'urgence..Contrairement à une organisation de maintenance sanitaire, dans une OPP ou une EPO, vous n'avez pas besoin de choisir un médecin de premier recours et vous n'avez pas besoin de références pour consulter d'autres prestataires du réseau..
En raison de cette flexibilité, les régimes PPO ont tendance à être plus coûteux que les régimes HMO avec des avantages par ailleurs comparables. Et ils ont également tendance à attirer les personnes atteintes présentant des problèmes de santé, étant donné que ce sont les personnes qui seront disposées à payer des primes plus élevées pour avoir accès à un plus large éventail de fournisseurs de soins de santé qui peuvent être vus sans renvoi. Cela fait partie des raisons pour lesquelles les assureurs du marché se sont détournés des OPP au cours des dernières années.
Paiement
Le paiement de l'assurance pour les services au sein d'un réseau désigné varie selon les plans HMO, OEB, OPP et PLV.En réseau:
Que vous ayez une HMO, une EPO, un point de vente ou un OPP pour les services en réseau, vous serez responsable des copaiements et de la franchise, ainsi que de la coassurance si votre plan les utilise..
Hors réseau:
HMO et EPO: En règle générale, vous n'êtes pas couvert par les services hors réseau, sauf en cas d'urgence..
OPP et points de vente: Il existe généralement une couverture pour les soins hors réseau, mais le fournisseur est libre de facturer votre facture pour la partie non couverte par votre assureur, car il n’a pas signé de contrat avec votre assureur (et avec un point de vente, vous aurez besoin d’une recommandation de votre PCP pour pouvoir souscrire une assurance pour le traitement hors réseau). Si vous choisissez de quitter le réseau pour vos soins, vous devrez généralement payer le fournisseur au départ, puis vous faire rembourser par le PPO. La plupart des plans PPO ont des franchises annuelles et des maximums maximums pour les soins hors réseau plus élevés, et il est de plus en plus courant de voir les plans PPO avec sans limites sur les frais que vous allez engager si vous sortez du réseau.
