Comment les compagnies d'assurance maladie empêchent-elles une sélection adverse?
La sélection défavorable expose l'assureur au risque de perdre de l'argent par le biais de réclamations par rapport à ses prévisions. Cela se traduirait par des primes plus élevées, ce qui entraînerait une augmentation de la sélection adverse, les personnes en bonne santé choisissant de ne pas acheter une couverture de plus en plus chère. Si la sélection adverse était autorisée à rester incontrôlée, les compagnies d'assurance-maladie deviendraient non rentables et finiraient par fermer leurs portes..
Comment fonctionne la sélection adverse
Voici un exemple grossièrement simplifié. Supposons qu'une compagnie d’assurance maladie vende un abonnement à un régime de soins de santé pour 500 dollars par mois. Des hommes en bonne santé âgés de 20 ans pourraient regarder cette prime mensuelle et se dire: «Zut, si je ne reste pas assuré, je ne vais probablement pas dépenser 500 $ toute l'année pour les soins de santé. Je ne vais pas gaspiller mon argent avec des primes mensuelles de 500 $ lorsque les chances que je subisse une intervention chirurgicale ou une procédure de soins de santé coûteuse sont si minimes. "Pendant ce temps, un diabétique obèse souffrant de cardiopathie âgé de 64 ans examinera probablement la prime mensuelle de 500 $ et se dira: «Waouh, pour seulement 500 $ par mois, cette compagnie d'assurance maladie paiera la majeure partie de mes factures de soins de santé pour l'année. ! Même après avoir payé la franchise, cette assurance reste une bonne affaire. Je l'achète!
Cette sélection défavorable fait en sorte que le régime de santé adhère principalement aux personnes ayant des problèmes de santé qui pensaient qu'elles dépenseraient probablement plus de 500 dollars par mois si elles devaient payer leurs propres factures de soins de santé. Comme le régime de santé ne prélève que 500 dollars par mois et par membre, mais qu'il verse plus de 500 dollars par mois et par membre, le plan de santé perd de l'argent. Si la compagnie d'assurance-maladie ne fait rien pour empêcher cette sélection adverse, elle finira par perdre tellement d'argent qu'elle ne pourra plus continuer à payer les demandes de remboursement..
Capacité de l'assureur d'ACA limitée à empêcher une sélection défavorable
Les compagnies d’assurance maladie peuvent éviter ou décourager la sélection adverse de plusieurs manières. Cependant, les réglementations gouvernementales empêchent les assureurs maladie d'utiliser certaines de ces méthodes et limitent l'utilisation d'autres méthodes..Dans un marché de l'assurance maladie non réglementé, les compagnies d’assurance maladie utilisent la souscription pour tenter d’éviter la sélection adverse. Au cours du processus de souscription, le souscripteur examine les antécédents médicaux, les données démographiques, les demandes antérieures et les choix de mode de vie du demandeur. Il essaie de déterminer le risque auquel l’assureur sera exposé lorsqu’il assurera le demandeur d’une police d’assurance maladie..
L’assureur pourrait alors décider de ne pas souscrire une assurance maladie à une personne présentant un risque trop élevé ni d’imposer à une personne plus risquée des primes plus élevées que celles d’une personne susceptible de présenter moins de réclamations. En outre, une compagnie d’assurance maladie peut limiter ses risques en imposant une limite annuelle ou à vie au montant de la couverture qu’elle fournit à quelqu'un, en excluant les maladies préexistantes ou en excluant certains types de produits ou de services de santé coûteux..
Aux États-Unis, les compagnies d'assurance maladie ne sont plus autorisées à utiliser la plupart de ces techniques, bien qu'elles aient été largement utilisées sur le marché des particuliers (hors groupe) avant 2014. The Affordable Care Act
- interdit aux assureurs maladie de refuser de vendre de l'assurance maladie à des personnes présentant des conditions préexistantes.
- interdit aux assureurs de faire payer aux personnes atteintes de maladies préexistantes plus que les personnes en bonne santé.
- interdit aux régimes de santé d'imposer des plafonds annuels ou à vie aux prestations.
- exige que les régimes de santé individuels et en petits groupes couvrent un ensemble uniforme d’avantages essentiels pour la santé; les plans de santé ne peuvent pas exclure de la couverture certains produits ou services de santé coûteux.
- élimine essentiellement la souscription pour une assurance santé globale majeure (la souscription est toujours autorisée pour les couvertures non réglementées par l'ACA, notamment l'assurance maladie à court terme, les polices à prestations limitées et les régimes Medigap souscrits après la fenêtre d'inscription initiale de l'inscrit)
Mais l'ACA a également été conçu pour aider les assureurs à prévenir une sélection adverse
Bien que la loi sur les soins abordables ait éliminé ou restreint bon nombre des outils utilisés par les assureurs santé pour lutter contre la sélection adverse sur le marché individuel (et, dans une certaine mesure, sur le marché des petits groupes), elle a mis en place un autre moyen de lutter contre la sélection adverse.- De 2014 à 2018, l’ACA a demandé à tous les résidents légaux des États-Unis d’avoir une assurance maladie ou de payer une pénalité fiscale. Cela a encouragé les personnes plus jeunes et en meilleure santé qui auraient autrement été tentées d'économiser de l'argent en s'abstenant de souscrire à une assurance maladie pour souscrire à un régime de soins de santé. S'ils ne s'inscrivent pas, ils risquent une lourde pénalité fiscale. La pénalité a toutefois été supprimée après la fin de 2018 en raison de la loi sur la réduction des impôts et l'emploi, promulguée à la fin de 2017. Le bureau du budget du Congrès a estimé que la suppression de la pénalité de mandat individuel entraînerait des primes de marché individuelles sont 10% plus élevés (chaque année) qu’ils ne l’auraient été si l’amende avait été maintenue. Cette augmentation projetée des primes est une conséquence directe de la sélection adverse, car ce sont des personnes en bonne santé qui risquent de perdre leur couverture sans risquer de subir une pénalité, ce qui aura pour conséquence qu'un groupe de personnes plus malades se retrouveront dans le pool de l'assurance..
- Il offre des subventions pour aider les personnes à revenu modeste à souscrire une assurance maladie dans les bourses de l'assurance maladie, de sorte qu'elles soient plus susceptibles de souscrire à un régime de soins de santé. Ce facteur est la principale raison pour laquelle les marchés individuels conformes à ACA ne sont pas confrontés à une spirale de mort dans la plupart des régions, malgré des augmentations de taux importantes en 2017 et 2018 (les taux se sont stabilisés pour la plupart à partir de 2019 dans la plupart des États). Les primes augmentent au même rythme que les primes, ce qui signifie que la couverture reste abordable pour les personnes admissibles à une subvention, quel que soit le niveau des prix de détail (malheureusement, il n'existe actuellement aucun mécanisme permettant de maintenir la couverture à un prix abordable. ne sont pas éligibles aux primes, les personnes en bonne santé faisant partie de cette population sont plus susceptibles d’abandonner leur couverture si les primes augmentent).
- Il impose des restrictions sur le moment où les personnes sont autorisées à adhérer à un régime de santé du marché individuel, de sorte que les gens ne peuvent pas attendre pour acheter une assurance maladie avant d'être malades et de savoir qu'ils vont encourir des dépenses de soins de santé. Les personnes ne sont autorisées à souscrire une assurance maladie que pendant la période d'inscription annuelle ouverte chaque automne ou pendant une période d'inscription spéciale limitée dans le temps, déclenchée par certains événements de la vie, comme la perte de l'assurance maladie liée au travail, le mariage ou une nouvelle région. (et les règles ultérieures ont resserré les règles relatives à ces périodes d’inscription spéciales, exigeant la preuve de l’événement de qualification et, dans de nombreux cas, exigeant que la personne ait déjà une sorte de couverture en place avant l’événement de qualification). Ces fenêtres d'inscription limitées s'appliquaient déjà à l'assurance maladie parrainée par l'employeur et à Medicare, mais des plans de marché individuels étaient disponibles toute l'année avant 2014, bien que la souscription médicale soit pratiquée dans presque tous les États..
- Il permet un court délai d'attente entre le moment où une personne adhère à l'assurance maladie et le début de la couverture. La couverture prend effet le 1 er janvier si une personne s’inscrit pendant la période d’inscription ouverte de l’automne. Pour ceux qui s’inscrivent au cours d’une période d’inscription spéciale, la couverture est effective le premier du mois suivant ou le premier du deuxième mois suivant, selon les circonstances (dans le cas d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté, la couverture est rétroactive au date de naissance ou d'adoption; toutes les autres inscriptions ont des dates d'entrée en vigueur potentielles).
- Il permet aux compagnies d’assurance maladie de facturer aux fumeurs des primes jusqu’à 50% supérieures à celles des non-fumeurs (certains États ont limité ou supprimé cette disposition)..
- Il permet aux assureurs-maladie de facturer aux personnes âgées jusqu'à trois fois plus que les jeunes. Les personnes âgées ont tendance à avoir plus de frais médicaux que les jeunes et présentent donc un risque plus élevé pour l'assureur.
- Il a établi des niveaux de couverture uniformes basés sur la valeur actuarielle, permettant aux assureurs de facturer davantage pour les régimes de santé ayant une valeur actuarielle supérieure. Les forfaits Or coûtent plus cher que les forfaits Bronze, de sorte que les consommateurs qui souhaitent bénéficier de la couverture plus solide offerte par un plan Gold doivent payer davantage pour l'obtenir (notez qu'il existe des particularités tarifaires sur le marché individuel résultant de la décision de l'administration Trump de ne plus rembourser les assureurs à des réductions de partage des coûts; dans de nombreux États, les plans d'argent peuvent être plus chers que certains plans d'or);.
