Comment fonctionne la résolution de l'assurance maladie
La résiliation est le terme utilisé lorsqu'une police d'assurance-maladie est annulée rétroactivement par une compagnie d'assurance. En vertu de la Loi sur les soins abordables, ils ne peuvent le faire légalement que si le patient a commis une fraude ou si le patient a menti délibérément sur un fait important d'une manière interdite par le régime de l'assurance maladie. Dans d'autres cas, il est illégal pour la compagnie d'assurance de procéder à une résolution.
En cas de résiliation, la couverture est supprimée dès le début de la police, laissant le patient responsable des frais engagés. Généralement, ils se font rembourser le montant de leurs primes.
La disposition de non-résiliation de la couverture de l'ACA
Les annulations sont interdites (sauf fraude et déclaration intentionnelle de faits) en vertu de la Loi sur les soins abordables par la réglementation fédérale 45 CFR 147.128: Règles relatives aux annulations. Il est entré en vigueur pour les années de régime commençant à compter du 23 septembre 2010..En pratique, l'obligation de fournir une couverture malgré les conditions préexistantes en vertu de la loi sur les soins abordables a éliminé l'essentiel de l'incitation des compagnies d'assurance à annuler les polices pour les patients à coût élevé. Alors que leurs conditions de service pouvaient exiger la divulgation d'une condition préexistante avant d'être couvertes et qu'ils étaient en mesure de refuser la couverture ou de vous facturer des frais beaucoup plus élevés, ils ne peuvent plus le faire. Auparavant, les patients étaient incités à mentir et à ne pas divulguer leurs problèmes de santé, et les compagnies d'assurance à inciter à rechercher avec soin les cas de non-divulgation et à les qualifier de frauduleux..
Les compagnies d’assurance peuvent toujours faire des annulations pour d’autres fausses déclarations intentionnelles, telles que l’omission de divulguer un divorce et l’ancien conjoint qui continue à recevoir des prestations en vertu du régime. L'assureur doit prouver son intention de tromper.
Abus de résolution avant l'ACA
Les annulations ont souvent été discutées lors de l'élaboration de la réforme des soins de santé et de nombreuses pratiques ont été mises au jour. Dans le but de limiter les coûts, les compagnies d’assurance maladie décideraient d’abandonner la couverture d’un patient assuré dont les soins coûtaient plus cher que ce qu’elles veulent payer..Une fois que le patient est tombé malade, l'assureur examinait attentivement sa proposition initiale pour la couverture, trouvait (ce qu'ils considéraient être) une anomalie, puis affirmait que le patient assuré avait menti sur sa proposition. Cela a donné à l'assureur la permission légale de déposer la réclamation. Certaines compagnies d’assurance ont mis au point un logiciel permettant de déclencher des enquêtes automatiques sur la fraude à l’intention de patients ayant reçu un diagnostic de maladie susceptible de coûter très cher.
Problèmes développés pour les patients qui n'ont pas intentionnellement menti sur leurs applications et pour lesquels l'assureur a constaté des divergences sans rapport. Par exemple, dans un cas au Texas, la couverture d'une femme a été abandonnée après avoir développé un cancer du sein. L'assureur a annulé sa couverture en affirmant qu'elle avait omis de divulguer une visite chez un dermatologue pour acné, ce qui était clairement non apparenté.
D'autres problèmes sont apparus chez les patients qui ont payé des primes pendant une période donnée mais ont ensuite perdu leur couverture après être tombés malades. L’assureur n’a pas pris la peine de réviser la police avant que la personne ait versé sa part dans le système. Ils ont collecté de l'argent, mais ne fourniraient alors pas les services promis. Cette pratique de "dépose en cas de maladie" est désormais soumise à la clause de non-résiliation de la Loi sur les soins abordables.
Le temps dira si de tels abus continueront et si une législation supplémentaire est nécessaire pour mettre fin à la pratique.
