Une franchise intégrée et son fonctionnement
Quand un régime de santé comporte des franchises intégrées, cela signifie simplement qu’un seul membre de la famille n’a pas à couvrir la totalité de la franchise familiale pour que des prestations postérieures à la déductibilité entrent en jeu. Au lieu de cela, les prestations postérieures à la déductibilité de la personne commenceront dès comme il ou elle a rencontré la franchise individuelle, même si la couverture est à travers un plan familial.
Depuis 2016, de nouvelles règles s’appliquent à la total des frais remboursables qu’une personne participant à un régime peut être tenue de payer des frais remboursables au cours de l’année. Agrégat franchises sont toujours autorisés, mais tous les régimes familiaux doivent comporter un maximum maximum individuel. Cela signifie qu'en 2018, aucun membre de la famille ne peut être tenu de payer plus de 7 350 dollars en charges personnelles au cours de l'année (en réseau). La limite supérieure augmente à 7 900 dollars pour 2019, même si de nombreux régimes continueront d'avoir des déboursés inférieurs au maximum autorisé par la loi..
Comment fonctionne une franchise incorporée?
Avec une franchise intégrée, votre régime de soins de santé tiendra compte de deux types différents de franchises d’assurance maladie pour chaque membre de la famille: la franchise individuelle et la franchise familiale. La franchise familiale est généralement deux fois plus élevée que la franchise individuelle. Lorsqu'un membre de la famille a une dépense de soins de santé, l'argent qu'il paie pour sa franchise individuelle est également crédité pour la franchise familiale..La couverture entre en jeu de deux manières et le régime de santé commence à payer les frais de soins de santé d'un membre de la famille en particulier:
- Le membre de la famille a eu suffisamment de frais de soins de santé personnels pour satisfaire à la franchise individuelle. Dans ce cas, le plan de santé commence à payer les frais de cette personne, mais pas ceux de la famille (à moins que les soins ne soient couverts avant la franchise, comme certains soins préventifs, ou que les traitements sont couverts par une quote-part plutôt que comptés) vers la franchise).
- Plusieurs membres de la famille ont chacun payé suffisamment de franchises individuelles pour que, réunies, la franchise familiale soit respectée. Dans ce cas, le plan de santé commence à payer les frais de soins de santé pour toute la famille, même les membres de la famille qui n’ont rien payé du tout pour leur franchise individuelle..
Avantages et inconvénients d'une franchise familiale intégrée
Le problème avec une franchise familiale intégrée est que la seule façon de connaître la franchise familiale et d’être couverte pour toute la famille est de regrouper les dépenses déductibles individuelles de plusieurs membres de la famille (ou d’au moins deux membres de la famille, s’ils rencontrent chacun leur franchises). Ce n'est pas vrai pour une franchise globale; une personne peut compenser la franchise avec une franchise globale, en supposant qu'elle soit suffisamment basse pour que la personne ne dépasse pas le maximum des frais remboursables permis en vertu de la Loi sur les soins abordables.Avec une franchise incorporée, même si un seul membre de la famille a des dépenses de santé très élevées, ces dépenses ne suffiront pas à couvrir la franchise familiale. Pourquoi? Parce que dès que cette personne atteint sa franchise individuelle la plus basse, ses prestations d’assurance maladie entrent en jeu et commencent à être payées. Il peut alors être tenu de payer d'autres types de partage des coûts tels que les copays ou la coassurance, mais ces autres frais ne sont pas crédités pour la franchise familiale. Seul l'argent qu'il a payé pour sa franchise individuelle est crédité pour la franchise familiale..
Comme la franchise individuelle est inférieure à la franchise familiale, un membre de la famille ne peut pas satisfaire lui-même l'intégralité de la franchise familiale..
Cela signifie qu’au moins un autre membre de la famille devra également respecter la franchise individuelle au cours de l’année pour que la franchise familiale soit respectée et que des avantages ultérieurs après déduction soient applicables pour tous les membres couverts de la famille..
L'avantage d'une franchise familiale intégrée est que les prestations d'assurance-maladie après déductibilité prennent effet plus tôt pour les membres les plus malades de la famille que pour les autres membres de la famille. Parce que ces membres de la famille malades ont des dépenses de santé plus élevées, ils atteignent leur franchise individuelle plus rapidement que si le régime prévoyait une franchise globale et l’assurance maladie commence alors à payer la totalité ou la plupart de leurs dépenses de santé. C'est grâce au système de franchise intégré que leurs prestations d'assurance entrent en vigueur et commencent à être payées avant que la franchise familiale ne soit atteinte..
Changements entrés en vigueur en 2016
Tout ce qui précède s'applique toujours, mais dans les limites de la nouvelle exigence selon laquelle aucune personne ne peut être tenue de payer plus d'argent (frais réseau) que le montant maximal autorisé pour l'année en question. Il était de 6 850 $ pour 2016, de 7 150 $ pour 2017, de 7 350 $ pour 2018 et de 7 900 $ pour 2019..Ainsi, par exemple, avant 2016, il était possible d'avoir un plan de santé ne comportant pas de franchises intégrées ou maximums intégrés de poche. Supposons que le régime comporte une franchise familiale de 10 000 USD, puis une couverture de 100% par la suite (ce type de régime n’était courant que sur les HDHP). Si seulement un seul membre de la famille avait engagé des frais médicaux au cours de l'année, elle aurait dû débourser 10 000 $ avant l'entrée en vigueur de la couverture. Ce type de régime n'est plus autorisé car ses frais à la charge devraient être plafonnés. à 7 350 $ en 2018. Le régime pourrait toujours avoir une franchise familiale de 10 000 $, mais plus d'une personne aurait à engager des frais médicaux pour atteindre cette franchise..
