Un examen de l'hypothèse du cholestérol
Pendant des décennies, les experts nous ont exhortés à modifier notre régime alimentaire de manière à réduire notre taux de cholestérol, et les sociétés pharmaceutiques ont dépensé plusieurs milliards de dollars pour développer des médicaments permettant de réduire le cholestérol. L'hypothèse du cholestérol s'est enracinée non seulement parmi les médecins et le complexe médico-industriel, mais également parmi la population en général.
Il peut donc être surprenant d'apprendre que de nombreux spécialistes des lipides et cardiologues se demandent maintenant si l'hypothèse du cholestérol est vraie, après tout. Alors que le débat entre professionnels sur l'hypothèse du cholestérol a largement eu lieu dans les coulisses et non dans la sphère publique, cela ne diminue en rien la vigueur et la passion de l'argument. Ainsi, malgré les déclarations publiques de certains experts éminents, l'hypothèse du cholestérol n'est clairement pas une "science bien établie".
L'hypothèse du cholestérol
L'hypothèse du cholestérol est basée sur deux observations importantes. Premièrement, les anatomopathologistes ont montré il y a longtemps que les dépôts de cholestérol sont une composante majeure des plaques athérosclérotiques. Deuxièmement, des études épidémiologiques, en particulier la Framingham Heart Study, ont montré que les personnes présentant un taux élevé de cholestérol dans le sang présentaient un risque significativement plus élevé de maladie cardiovasculaire ultérieure..Puis, dans les années 1990, des essais cliniques randomisés ont montré que des groupes sélectionnés de personnes présentant des taux de cholestérol élevés obtenaient de meilleurs résultats cliniques lorsque leurs taux de cholestérol LDL étaient réduits avec des statines. Pour de nombreux experts, ces essais ont prouvé l’hypothèse du cholestérol une fois pour toutes.
Nouvelles questions sur l'hypothèse du cholestérol
Au cours des années intermédiaires, cependant, l'hypothèse du cholestérol a été sérieusement remise en question. Bien que plusieurs essais cliniques randomisés portant sur des statines continuent d'appuyer fortement l'hypothèse du cholestérol, de nombreux autres essais visant à réduire le cholestérol, utilisant des médicaments autres que les statines pour réduire les taux de cholestérol, n'ont pas démontré d'avantages cliniques..Le problème est que, si l'hypothèse du cholestérol était réellement vraie, le médicament utilisé pour réduire le cholestérol ne devrait pas avoir d'importance; toute méthode permettant de réduire le cholestérol devrait améliorer les résultats cliniques.
Mais ce n'est pas ce qui a été vu. Des études dans lesquelles les niveaux de cholestérol LDL étaient considérablement et significativement réduits avec la niacine, l’ézétimibe, les séquestrants d’acides biliaires, les fibrates, les inhibiteurs de la CETP, le traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées et les régimes pauvres en graisse ont généralement ne pas été en mesure de montrer de meilleurs résultats cardiovasculaires. En effet, dans certains de ces essais, les résultats cardiovasculaires étaient nettement moins bons avec le traitement, malgré l’amélioration du taux de cholestérol..
En tant que résumé général des essais cliniques menés jusqu'à présent sur la réduction du cholestérol, il est juste de dire que réduire les niveaux de cholestérol avec les statines semble améliorer les résultats cardiovasculaires, mais que les réduire avec d'autres interventions ne les améliore pas. Ce résultat suggère fortement que les avantages de la réduction du cholestérol observés avec le traitement par les statines sont spécifiques aux statines elles-mêmes et ne peuvent pas être entièrement expliqués par une simple réduction du cholestérol LDL. Pour cette raison, l'hypothèse du cholestérol, du moins sous sa forme classique, est maintenant sérieusement mise en doute.
Les doutes croissants sur l'hypothèse du cholestérol sont devenus très publics en 2013, avec la publication de nouvelles directives sur le traitement du cholestérol. La version de 2013 a abandonné la recommandation de réduire le cholestérol LDL à des niveaux cibles spécifiques, contrairement aux recommandations antérieures concernant le cholestérol. Au lieu de cela, les directives se concentraient simplement sur le choix des personnes à traiter avec des statines. En fait, pour la plupart des patients, ces directives recommandaient généralement de ne pas utiliser de médicaments autres que les statines pour réduire le cholestérol. Au moins tacitement, ces lignes directrices ont abandonné l'hypothèse classique du cholestérol, créant ainsi une énorme controverse au sein de la communauté des cardiologues..
L'argument en faveur d'un abandon complet de l'hypothèse du cholestérol
L’argument en faveur de la déclaration de l’hypothèse de décès du cholestérol va comme suit: Si un taux élevé de cholestérol LDL était vraiment une cause directe de l’athérosclérose, la réduction du taux de cholestérol LDL par n’importe quel moyen devrait améliorer les résultats cardiovasculaires. Cependant, après de nombreux essais cliniques visant à réduire le cholestérol et utilisant de nombreux agents réduisant le cholestérol, ce résultat attendu n’est pas ce qui a été observé. Donc, l'hypothèse du cholestérol doit être fausse.Les statines représentent un cas particulier en matière de traitement hypocholestérolémiant. Les statines ont de nombreux effets sur le système cardiovasculaire, en plus de réduire les taux de cholestérol, et ces autres effets (qui, pris ensemble, reviennent à stabiliser les plaques d'athérosclérose) pourraient expliquer en grande partie, sinon en majeure partie, leur bénéfice clinique réel. Les médicaments qui abaissent le cholestérol sans avoir ces autres caractéristiques de stabilisation de la plaque ne semblent pas avoir pour résultat ce type d’avantage. Par conséquent, il est raisonnable de postuler que les statines n'améliorent pas vraiment le risque cardiovasculaire en réduisant le taux de cholestérol, mais pourraient plutôt le faire au moyen de ces autres effets non liés au cholestérol..
De nombreux médecins et un bon nombre d’experts du cholestérol semblent prêts à accepter cette ligne de pensée et à abandonner totalement l’hypothèse du cholestérol..
Arguments en faveur d'une simple révision de l'hypothèse du cholestérol
D’autres experts, probablement la majorité, sont toujours en désaccord avec l’idée que le taux de cholestérol n’est pas si important. Ils défendent ce point de vue simplement parce que, quelle que soit la méthode adoptée, le cholestérol est important pour les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques..Les plaques athérosclérotiques sont simplement chargées de cholestérol. Nous avons également des preuves solides que le cholestérol qui finit dans les plaques est délivré par les particules LDL. En outre, il existe au moins certaines preuves que, lorsque vous réduisez le cholestérol LDL dans le sang à un niveau très bas, vous pouvez même commencer à inverser le processus athérosclérotique et à réduire le nombre de plaques. Compte tenu de ces éléments de preuve, il semble très prématuré d'affirmer que le taux de cholestérol n'a pas d'importance.
Bien que l'hypothèse initiale du cholestérol ait clairement besoin d'être révisée, c'est la nature même des hypothèses. Une hypothèse n'est rien d'autre qu'un modèle de travail. En apprenant plus, vous changez de modèle. Par ce raisonnement, il est temps que l'hypothèse du cholestérol soit révisée et non abandonnée..
Révisé à quoi?
Il semble certain que le cholestérol est important dans la formation de plaques athérosclérotiques. Il semble également clair que, si une augmentation du cholestérol LDL dans le sang est fortement corrélée au risque d’athérosclérose, cette histoire ne se limite pas à ses niveaux sanguins..Pourquoi certaines personnes ayant un taux de cholestérol LDL élevé ne développent-elles jamais d'athérosclérose significative? Pourquoi certaines personnes ayant un taux de cholestérol LDL «normal» ont-elles des plaques d'athérosclérose remplies de cholestérol? Pourquoi la réduction des taux de cholestérol LDL avec un médicament améliore-t-elle les résultats, alors que la réduction des taux de LDL avec un autre médicament ne le fait pas??
Il est maintenant évident que ce ne sont pas seulement les taux sanguins de cholestérol qui importent, mais également le type et le comportement des particules de lipoprotéines qui transportent le cholestérol. C'est notamment comment et quand différentes particules de lipoprotéines interagissent avec l'endothélium des vaisseaux sanguins pour favoriser (ou retarder) la formation de la plaque. Par exemple, nous savons maintenant que les particules de cholestérol LDL se présentent sous différentes «saveurs». Certaines sont de petites particules denses et d'autres de grosses particules "duveteuses", les premières étant beaucoup plus susceptibles de produire de l'athérosclérose que les dernières. De plus, les particules de LDL qui s'oxydent sont relativement toxiques pour la santé cardiovasculaire et risquent bien davantage d'aggraver l'athérosclérose. La composition et le "comportement" de nos particules de LDL semblent être influencés par nos niveaux d'activité, le type de régime que nous mangeons, nos niveaux d'hormones, les médicaments qui nous sont prescrits et probablement d'autres facteurs qui n'ont pas encore été définis..
Les scientifiques en apprennent rapidement beaucoup plus sur les différentes particules de lipoprotéines et leur comportement, de différentes manières et dans diverses circonstances..
À un moment donné, nous aurons probablement une nouvelle hypothèse révisée sur le cholestérol qui prend en compte notre nouvel apprentissage sur les comportements des LDL, HDL et autres lipoprotéines - des comportements qui déterminent quand et dans quelle mesure le cholestérol qu'ils transportent est incorporé dans les plaques . Et une telle hypothèse révisée (pour être utile) proposera de nouvelles façons de changer les comportements de ces lipoprotéines afin de réduire les maladies cardiovasculaires..
Qu'en est-il des inhibiteurs de PCSK9?
Certains experts ont affirmé que les résultats cliniques maintenant rapportés avec les inhibiteurs de PCSK9 avaient sauvé l'hypothèse du cholestérol, et en particulier qu'aucune révision de l'hypothèse du cholestérol n'était nécessaire à la lumière de ces résultats..Ces essais ont en effet montré que, lorsqu'un inhibiteur de la PCSK9 est ajouté au traitement par statine maximale, des taux de cholestérol LDL ultra-bas sont généralement atteints et, avec ces taux de cholestérol bas, une amélioration significative des résultats cliniques est observée..
Mais ce résultat ne signifie pas pour autant que l'hypothèse classique du cholestérol soit rétablie. Après tout, les personnes étudiées dans ces essais recevaient toujours un traitement à base de statines à fortes doses et bénéficiaient donc de tous les avantages "supplémentaires" de la stabilisation de la plaque procurés par les médicaments à base de statines. Ainsi, leur réponse clinique n'était pas due à un abaissement «pur» du cholestérol. En outre, les résultats favorables obtenus avec les médicaments PCSK9 + les statines n’annulent pas le fait que la réduction du cholestérol par d’autres médicaments et d’autres méthodes n’a généralement pas montré d’effet bénéfique..
Malgré les résultats actuellement observés avec les inhibiteurs de la PCSK9, l'hypothèse du cholestérol n'explique pas suffisamment ce qui a été observé lors des essais cliniques..
Le résultat final
Ce qui semble évident, c’est que l’hypothèse classique du cholestérol - plus votre taux de cholestérol est bas, moins votre risque est faible - est trop simpliste pour expliquer la gamme de résultats que nous avons vus avec les essais de réduction du cholestérol ou les méthodes optimales pour réduire notre cholestérol. risque cardiovasculaire.Pendant ce temps, les experts se retrouvent dans un endroit inconfortable où l'hypothèse qu'ils nous ont légué pendant des décennies est manifestement obsolète - mais ils ne sont pas encore prêts à les remplacer..
Dans cet esprit, il est important de vous rappeler que les changements de mode de vie et les médicaments prescrits pour traiter les maladies coronariennes, y compris les médicaments hypolipidémiants, ont des avantages prouvés. Ne jamais arrêter un traitement sans en parler d'abord avec votre médecin.
