7 services essentiels que l’assurance-maladie devrait couvrir mais ne couvre pas
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Medicare ne couvre pas les examens dentaires ni les dentiers
Cela met en danger une partie importante de la population de Medicare. Malgré cela, Medicare ne couvre pas les soins dentaires de routine tels que les nettoyages, les obturations, les canaux radiculaires, les extractions dentaires ou les prothèses dentaires (fausses dents). Les autres traitements dentaires tels que les ponts, les couronnes et les plaques sont également exclus. Cela laisse aux aînés un lourd fardeau pour maintenir une qualité de vie raisonnable.
Le livre bleu sur les soins de santé, une société qui fournit des estimations de coûts pour les services de santé à l'échelle nationale, estime à environ 1 300 dollars le prix juste pour un ensemble complet de prothèses (dents supérieures et inférieures). Selon le type de matériau utilisé, les prothèses immédiates ou partielles peuvent aller de 950 $ à 1 450 $. C'est beaucoup d'argent pour quelqu'un qui a un revenu fixe. Certaines personnes peuvent se tourner vers une assurance dentaire, mais cela peut être coûteux en soi. Medicaid est une option pour les personnes éligibles en double.
Ce que Medicare couvre pour les soins dentaires est extrêmement limité. Les personnes sur le point de subir une intervention chirurgicale, en particulier le remplacement d'une valve cardiaque ou une greffe de rein, peuvent subir un examen oral afin de s'assurer qu'elles sont sans danger pour la chirurgie. Les services dentaires peuvent être approuvés s'ils aident à traiter des affections spécifiques liées à la mâchoire. Par exemple, Medicare couvrira ces services s’ils sont nécessaires pour reconstruire la mâchoire après le retrait d’une tumeur faciale ou pour réparer une fracture de la mâchoire..
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Medicare ne couvre pas les examens de la vue ni les verres correcteurs
Une mauvaise vision a un impact sur la santé de plusieurs manières. Cela peut réduire la capacité d'une personne à effectuer des activités de base de la vie quotidienne comme prendre un bain, s'habiller ou même prendre ses médicaments. Après tout, il peut devenir difficile de lire les étiquettes et les flacons de médicaments. Des activités plus complexes comme la cuisine ou la conduite automobile peuvent devenir dangereuses. La déficience visuelle peut également affecter les personnes sur le plan psychosocial. Il a été associé à des taux plus élevés de dépression.
Les personnes malvoyantes courent également un plus grand risque de chute. Les Centers for Disease Control and Prevention signalent qu'une personne âgée sur quatre tombe chaque année, entraînant trois millions de visites à l'urgence, 800 000 hospitalisations et 28 000 décès.
Malgré toutes les preuves qui prouvent le besoin de soins de la vue chez les personnes âgées, Medicare ne couvre pas les examens de la vue de routine ni les verres correcteurs. Les lunettes et les lentilles cornéennes doivent être payées à la poche. C'est le cas au moins si vous avez l'assurance-maladie originale (partie A et partie B). Il est peut-être possible de trouver un plan Medicare Advantage offrant une couverture, et les personnes éligibles peuvent se tourner vers Medicaid pour payer l'addition..
Cela ne signifie pas que Original Medicare ne couvre aucun dépistage de la vue. C'est le cas, mais uniquement pour les personnes à risque. Plus précisément, il couvre les services suivants pour les personnes atteintes de ces conditions:
- Dégénérescence maculaire liée à l'âge: Si vous êtes atteint de DMLA, Medicare paiera le traitement, y compris les interventions chirurgicales et certains médicaments injectables..
- Cataractes: Medicare couvre la chirurgie de la cataracte avec implantation d'une lentille intraoculaire. C'est la rare fois que Medicare couvre également une paire de lentilles correctrices, bien que ce soit par l'intermédiaire d'un fournisseur approuvé par Medicare..
- Diabète: Si vous êtes diabétique, Medicare prévoit un examen annuel en ophtalmologie pour dépister la rétinopathie diabétique..
- Glaucome: Si vous avez des antécédents familiaux de glaucome, êtes diabétique, si vous êtes un Afro-américain âgé de plus de 50 ans ou un Américain d'origine hispanique âgé de 65 ans ou plus, vous êtes considéré à risque de glaucome. Medicare paiera pour le dépistage tous les 12 mois.
Medicare ne couvre pas les tests d'audition ou les appareils auditifs
Les personnes qui perdent leur audition peuvent mener une vie parfaitement saine. Ce dont ils ont besoin, c'est d'un diagnostic et d'un plan de gestion de leur état afin de maximiser leur qualité de vie.
Malgré la forte proportion de bénéficiaires de Medicare ayant une perte auditive, Medicare ne couvre pas les examens auditifs de routine. Il ne paiera pour un test que s’ils se plaignent spécifiquement de symptômes et que le test est jugé nécessaire pour diagnostiquer une affection sous-jacente. C'est regrettable, car de nombreuses personnes âgées perdent progressivement leur audition et ne signaleront pas de symptômes tant qu'elles ne seront pas avancées. D'ici là, ils peuvent déjà avoir des problèmes psychosociaux liés à la condition.
Malheureusement, même si un test de diagnostic confirme que quelqu'un a une perte auditive, Medicare ne paiera pas pour un examen sur mesure avec des appareils auditifs et il ne paiera sûrement pas pour les appareils auditifs eux-mêmes. Les appareils auditifs coûtent en moyenne entre 1 000 et 4 000 dollars selon le type et la marque. Le coût peut être prohibitif pour beaucoup d'aînés.
Bien que Medicaid puisse payer pour des appareils auditifs, ce n'est pas le cas dans tous les États. Vous devrez vous renseigner auprès du programme Medicaid de votre État pour en savoir plus. Sinon, si vous avez besoin d'appareils auditifs, un plan Medicare Advantage qui les couvre peut valoir la dépense supplémentaire.
Bien que Medicare ne paie pas les aides auditives, il couvre les implants cochléaires si vous remplissez certains critères. La prise? L'un de ces critères est que les appareils auditifs ne sont pas efficaces! Pour plus de précision, la procédure ne figure pas sur la liste des patients hospitalisés uniquement et sera couverte par votre avantage de la partie B (et non de votre partie A)..
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Medicare ne couvre pas les soins de longue durée à domicile
La maladie d'Alzheimer touche 5,7 millions de personnes chaque année et ce nombre devrait atteindre 14 millions d'ici 2050. À l'heure actuelle, il s'agit de la sixième cause de décès aux États-Unis. La condition laisse beaucoup de bénéficiaires de Medicare dans le besoin de soins de longue durée.
Malheureusement, Medicare ne joue pas pour les séjours à long terme dans une maison de retraite. Bien que les frais de placement à court terme dans un établissement de soins infirmiers spécialisés après une hospitalisation soient pris en charge, ils ne paient que pendant un nombre de jours limité..
Il n’est pas surprenant que de nombreuses personnes doivent faire appel à Medicaid pour les soins en maison de repos. L’éligibilité à Medicaid est généralement basée sur le revenu uniquement, mais s’agissant des soins en maison de retraite, vos avoirs sont également pris en compte. De nombreuses personnes âgées dépensent leurs actifs pour se qualifier pour la prestation de soins de longue durée de Medicaid. Cela pourrait affecter le nombre d'actifs que leur conjoint est capable de conserver. Pour cette raison et pour d’autres, il serait peut-être dans votre intérêt de consulter un avocat spécialiste des soins aux personnes âgées afin de protéger ces actifs..
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Medicare ne couvre pas les soins de garde
Medicare distingue deux types de soins: les soins spécialisés et les soins de garde. Les soins qualifiés sont effectués par un professionnel de la santé agréé. Par exemple, la thérapie physique, l'ergothérapie et l'orthophonie sont considérées comme des services qualifiés. Les soins infirmiers qualifiés entrent également dans cette catégorie. L'assurance-maladie couvre ces services, peu importe l'endroit, mais seulement s'ils sont jugés médicalement nécessaires et commandés par un médecin..
Les soins de garde, en revanche, peuvent être effectués par n'importe qui. Les soins ne sont pas de nature médicale et ne nécessitent pas de licence. Un aide-soignant, par exemple, peut participer aux activités de la vie quotidienne énumérées ci-dessus. À fond, Medicare ne paiera pas pour ces services.
Cela n'a pas beaucoup de sens. Si Medicare prend en charge les soins de garde et les besoins essentiels de ses bénéficiaires, cela pourrait réduire le nombre de complications liées aux maladies chroniques et réduire le besoin de soins en maison de retraite..
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Medicare ne couvre pas les cannes blanches pour les malvoyants
Contrairement aux autres cannes utilisées pour maintenir votre équilibre ou soutenir votre poids pendant la marche, ces cannes sont conçues pour aider les personnes malvoyantes à naviguer dans leur environnement. C'est un outil qui permet non seulement une mobilité autonome, mais qui favorise la sécurité. C'est un signe pour les membres de la communauté qu'une personne qui en utilise a des difficultés visuelles. En fait, dans les 50 États américains, des lois obligent les conducteurs à céder le droit de passage aux personnes aux cannes blanches..
Heureusement, il y a d'autres endroits où les gens peuvent se tourner pour des cannes blanches. La Fédération nationale des aveugles offre des cannes blanches gratuites à quiconque en a besoin et a distribué plus de 64 000 cannes depuis 2008..
Non seulement Medicare ne couvre pas les cannes blanches, mais il ne paiera pas non plus pour les animaux d'assistance qui pourraient aider les personnes malvoyantes à mener une vie plus autonome. Plus précisément, cela n'inclut pas le coût d'obtention, d'alimentation ou de prestation de soins vétérinaires à l'animal. Si vous ou quelqu'un que vous connaissez êtes intéressé par un animal d'assistance et que vous remplissez les conditions requises, vous pouvez vous adresser aux programmes d'assistance pour animaux d'assistance de la Sécurité sociale..
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Medicare ne couvre pas la plupart des voyages à l'étranger
Original Medicare ne couvre pas les soins de santé dans un autre pays, sauf si des critères très spécifiques sont remplis. Il prend en charge les services d'urgence lorsque vous voyagez de / vers l'Alaska au Canada, que vous êtes à bord d'un navire de croisière à moins de six heures d'un port des États-Unis ou que l'hôpital le plus proche se trouve au-delà de la frontière avec les États-Unis..
Il existe une exception qui étend la couverture de Medicare au-delà des soins d'urgence. Une personne qui vit près de la frontière avec les États-Unis peut choisir d'utiliser un établissement hospitalier situé dans un autre pays s'il se trouve plus près de chez lui que des établissements situés aux États-Unis..
Les régimes Medicare Advantage peuvent ou non constituer une bonne alternative. Ces plans fonctionnent au sein de réseaux locaux. Cela signifie qu'ils ont passé des contrats avec un groupe restreint de prestataires et d'installations médicales locaux. Chaque fois que vous recevez des soins en dehors de ce réseau, votre plan vous facturera plus ou ne paiera pas du tout. Cela peut coûter cher de voyager même aux États-Unis, mais dans un pays étranger. Cela dit, certains régimes Medicare Advantage peuvent offrir un avantage pour la couverture de voyage en cas d'urgence.
Alternativement, vous pouvez vous tourner vers l'Assurance Supplément Medicare (également connu sous le nom de plan Medigap). Certains régimes ont une indemnité de voyage à l’étranger qui couvre 80% des frais d’urgence au cours des 60 premiers jours de votre voyage à l’étranger. N'oubliez pas qu'il existe une limite au montant des soins fournis par un plan Medigap à l'étranger au cours de votre vie. En 2018, le plafond est fixé à 50 000 $.
