Choses surprenantes non couvertes par une assurance maladie

Vous ne réaliserez peut-être pas que ces problèmes courants ne sont pas couverts par l'assurance maladie. Constater que vous devez payer une grosse facture médicale que vous pensiez payer avec votre assurance santé peut être une mauvaise surprise. Voici ce qu'il faut surveiller.
1

Enfreindre la loi

Votre assurance maladie pourrait ne pas payer les frais de santé que vous avez accumulés pour faire quelque chose d'illégal. Connu comme une exclusion d'acte illégal, si votre police d'assurance-maladie en a une, cela signifie que vous ne serez pas couvert pour les frais de santé occasionnés par votre participation à un acte illégal..
Vous payez une facture de salle d'urgence de 2 000 $ lorsque vous vous êtes brûlé en allumant le barbecue lors du pique-nique familial? C'est probablement couvert.
Accumulez une charge de 200 000 $ de l'unité de soins critiques après avoir attrapé vos cheveux avec de la cocaïne sans feu? Si votre police d’assurance maladie comporte une exclusion d’actes illégaux, ce projet de loi vous sera envoyé..
Certains États limitent les exclusions d'actes illicites et de nombreux États interdisent aux assureurs de mettre en œuvre des exclusions de couverture pour lesquelles l'assuré est sous l'influence de drogues et / ou d'alcool. Vous pouvez contacter le service des assurances de votre état pour savoir si les assureurs sont autorisés à refuser la couverture dans des situations impliquant des actes illégaux..
2

Vaccinations de voyage

Prendre des photos avant vos vacances exotiques à l'étranger? Votre assurance maladie ne paiera peut-être pas vos vaccins de voyage. Bien que tous les régimes d’assurance maladie sans droits acquis couvrent les vaccins systématiquement recommandés aux États-Unis pour les soins préventifs, les vaccins contre les maladies tropicales ne posant pas de problème là où vous vivez ne sont probablement pas couverts par votre régime d’assurance maladie..
Vous avez besoin d'un vaccin contre le tétanos parce que vous vous êtes coupé les mains dans votre jardin? La facture est probablement couverte par votre assurance maladie.
Besoin d'un vaccin contre la fièvre jaune pour pouvoir descendre le fleuve Amazone en rafting? Préparez-vous à payer vous-même.
3

Les autorisations préalables ne garantissent pas le paiement par l'assurance maladie

Pensez-vous que l’obtention d’une autorisation préalable de votre compagnie d’assurance maladie pour une IRM, une tomodensitométrie ou une procédure coûteuse signifie que la compagnie d’assurance a accepté de payer la note? Repensez.
De nombreuses sociétés d’assurance maladie exigent une autorisation préalable avant de procéder à un test ou à une procédure coûteux. Mais le fait que votre compagnie d’assurance ait pré-autorisé un test ne signifie pas que votre compagnie d’assurance en paiera réellement le prix..
Les autorisations préalables incluent généralement une clause qui se lit comme suit: «Cette autorisation n’est pas une garantie de paiement. La couverture des prestations est soumise à des impératifs médicaux et à l'admissibilité du membre. »Cela signifie que si la compagnie d'assurance décide après coup que le test ou la procédure onéreux n'était pas nécessaire, elle peut refuser de payer la note même si elle a préautorisé le test. ou procédure.
4

Statut d'admission à l'hôpital incorrect: Statut d'observation par rapport au statut de patient hospitalisé

Votre assurance maladie pourrait ne pas payer votre séjour à l'hôpital si vous étiez admis en tant que patient hospitalisé mais votre compagnie d'assurance pense que vous auriez dû être en statut d'observation.
Lorsque vous êtes mis à l'hôpital, un statut vous est attribué. Les deux plus courants sont le statut d'hospitalisation et le statut d'observation.
Les patients sous observation sont techniquement des patients ambulatoires, bien qu'ils restent toute la nuit ou même plus longtemps dans une chambre d'hôpital, tout comme les patients hospitalisés. En général, si votre médecin s'attend à ce que vous soyez hospitalisé pendant au moins deux nuits, votre séjour sera considéré comme un patient hospitalisé. Mais vous ne saurez pas quel statut vous a été attribué à moins que vous ne le demandiez.
Votre statut d'admission est très important pour votre portefeuille. Si votre compagnie d’assurance ou Medicare décide que vous auriez dû être en état d’observation lorsque vous avez été admis en tant que patient hospitalisé, la compagnie d’assurance peut refuser de payer la facture de l’hôpital..
En quelque sorte une faute technique, les erreurs d’observation et d’hospitalisation permettent aux sociétés d’assurance maladie et à Medicare de refuser de payer la note. Ils prétendent que leur séjour à l'hôpital n'est pas couvert par l'assurance maladie, car l'hôpital a enfreint les règles en vous admettant au mauvais statut..
D'un autre côté, si vous êtes placé en statut d'observation, puisque vous êtes techniquement ambulatoire, vous pourriez être responsable d'une plus grande part de la facture que si vous étiez en hospitalisation. Les services ambulatoires impliquent généralement une coassurance et pourraient ne pas regrouper les services ensemble. Ainsi, vous pourriez vous retrouver à payer 20% de coassurance pour chaque test sanguin, radiographie, injection, pansement et traitement que vous avez reçus pendant votre séjour à l'hôpital en tant que patient d'observation..
Bien que la facture de votre part des coûts des services ambulatoires puisse sembler excessivement lourde, réfléchissez-y à deux fois avant de demander le statut de patient hospitalisé. Un assureur maladie peut refuser l'intégralité de la facture d'hospitalisation s'il détermine que les soins auraient dû être prodigués en statut d'observation ambulatoire plutôt qu'en hospitalisation..
D'autre part, si vous devez rester dans un établissement de soins infirmiers qualifié après avoir quitté l'hôpital, Medicare ne le couvrira que si vous avez passé au moins trois jours à l'hôpital en tant que patient hospitalisé avant de le transférer dans un établissement de soins infirmiers qualifié. . Le temps passé à l'hôpital en observation ne compte pas dans les jours d'hospitalisation requis pour activer la couverture Medicare dans un établissement de soins infirmiers qualifié.
En savoir plus sur le statut d'observation, le fonctionnement des directives d'observation et leur coût.
5

Soins en maison de retraite

Vous pensez que votre assurance maladie ou Medicare couvrira les soins en maison de retraite si vous êtes incapable de prendre soin de vous? Repensez.
Ni Medicare ni les compagnies d’assurance maladie privées ne paient pour les soins de longue durée. Si vous n'avez pas d'assurance soins de longue durée, vous devrez payer vous-même votre foyer de soins infirmiers, votre centre de vie assistée ou vos soins de santé à domicile..
Cela ne veut pas dire que les caisses maladie et les caisses maladie ne paieront jamais pour un séjour en maison de retraite. En fait, Medicare peut payer pour des services de réadaptation qualifiés à court terme dans une maison de retraite (en supposant que vous ayez passé au moins trois jours à l'hôpital en tant que patient hospitalisé avant d'être transféré dans un établissement de soins infirmiers spécialisés). Mais, il ne paiera pas pour les services de garde à long terme.
La clé ici est Pourquoi vous avez besoin de la maison de retraite. Si l'objectif des soins en maison de repos est la réadaptation, en d'autres termes, si vous essayez de retrouver des compétences vous avez une chance raisonnable de le faire, votre compagnie d'assurance-maladie pourrait payer pour une maison de repos pour une courte période. Par exemple, vous pourriez être autorisé à rester dans une maison de retraite après un AVC débilitant tout en suivant un traitement physique, professionnel et orthophonique intensif pour vous aider à réapprendre à vous lever, à vous nourrir et à vous brosser les dents..
Si le but du séjour en maison de retraite est de fournir uniquement des soins de garde (aide aux activités de la vie quotidienne plutôt que de tenter de récupérer les compétences perdues et de retourner à votre domicile), votre séjour en maison de retraite ne sera pas couvert par l'assurance maladie.
Il y a deux exceptions notables. Medicaid, le programme d'assurance gouvernemental pour les personnes à faible revenu, couvre les soins de longue durée en maison de retraite pour les personnes à faible revenu qui ne disposent pas des actifs nécessaires pour payer leurs propres soins. En outre, de nombreux programmes de soins palliatifs offrent une option pour les soins en maison de retraite ou en centre hospitalier. Mais, comme les services de soins palliatifs sont destinés aux personnes en phase terminale ayant une espérance de vie de moins de six mois, vous n’allez probablement pas avoir besoin de cet avantage très longtemps si vous y êtes admissible..
La Loi sur les soins abordables comprenait une disposition appelée la loi CLASS (programme d'assistance et de soutien à la vie en communauté) qui aurait permis aux personnes de s'inscrire à un programme public prévoyant des avantages permettant de couvrir une partie du coût des soins de longue durée. Cependant, à l'automne 2011, un an et demi après la promulgation de l'ACA, le gouvernement fédéral avait éliminé la CLASS Act, craignant qu'il ne soit pas viable à long terme sur le plan financier..
Pour le moment, les personnes ont essentiellement trois options de couverture des soins de longue durée: elles peuvent utiliser tous leurs actifs, à quel moment elles seront probablement éligibles pour la couverture de Medicaid, ou elles peuvent souscrire une police privée de soins de longue durée, ou ils peuvent compter sur leurs fonds personnels pour couvrir d'éventuelles factures de soins de longue durée. Compter sur une assurance maladie (autre que Medicaid) ne fonctionnera toutefois pas.