L'hypothèse PANDAS peut-elle causer une OCD?

Il peut sembler improbable que l'angine streptococcique puisse être une cause de trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, pour la première fois, des recherches à grande échelle en provenance du Danemark semblent corroborer cette relation de cause à effet.

Contexte

Les bactéries sont responsables de 5 à 10% des maux de gorge. L'agent bactérien le plus fréquemment responsable des maux de gorge est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GAS ou «strep»)..

En 1998, des chercheurs de l'Institut national de la santé mentale (NIHM) ont observé que certains enfants développaient soudainement des troubles obsessionnels compulsifs, des tics et d'autres symptômes neuropsychiatriques après avoir été infectés par le GAS et d'autres types de bactéries et de virus. Ces symptômes se manifestent rapidement et atteignent leur intensité maximale dans les 24 à 48 heures..

Habituellement, le TOC commence plus progressivement. En outre, la présentation initiale de TOC peut être masquée pendant des mois par un enfant secondaire à une anxiété ou à une gêne occasionnée par des inquiétudes et des comportements irrationnels..

Au début, le NIMH a choisi de concentrer ses efforts de recherche initiaux sur l’association entre l’infection à streptocoque et le mal de gorge. Ils ont émis une hypothèse de travail intitulée Troubles neuropsychiatriques auto-immuns chez les enfants associés à des infections à streptocoques ou PANDAS. L’hypothèse PANDAS décrit comment une infection par le GABS est susceptible de provoquer un TOC par un processus auto-immun.

L’hypothèse PANDAS est controversée et, pendant des années, elle n’a reçu qu’un soutien limité, car toutes les études examinant le lien entre l’infection à streptocoque, le TOC et les tics n’impliquaient qu’un petit nombre de participants..

Cependant, dans un numéro de mai 2017 de JAMA Psychiatrie, Orlovska et ses co-auteurs détaillent une vaste étude examinant le lien entre le SGA, ainsi que d'autres types d'infection, le TOC et les tics. Ils ont examiné les registres de plus d'un million d'enfants danois âgés de 17 ans.    

Diagnostic PANDAS

Il n’existe aucun test de laboratoire permettant de diagnostiquer PANDAS. Au lieu de cela, un diagnostic de PANDAS est basé sur un historique détaillé et un examen physique.

Voici les cinq critères utilisés pour diagnostiquer PANDAS:

1. Présence d'un TOC, d'un tic, ou des deux.
2. Explosion d'apparition de TOC, de tics, ou des deux, qui se produit de manière abrupte et peut croître et décroître après des infections à streptocoques ultérieures. Les exacerbations subséquentes présentent également des symptômes dramatiques.
3. Début entre 3 et 11 ans (début de la puberté). (Ce critère est arbitraire et on peut rarement diagnostiquer le PANDAS chez les adolescents.)
4. Association avec l'apparition soudaine de symptômes évoquant une autre maladie neuropsychiatrique, y compris des problèmes de concentration, une anxiété générale, l'énurésie nocturne, l'irritabilité et une régression du développement.
5. Une association temporelle avec une infection à streptocoque doit être établie par une culture de la gorge ou des tests sanguins (c'est-à-dire des titres d'anticorps anti-GAS élevés)..

Sydenham chorea, qui entraîne également des mouvements rapides et involontaires ressemblant à des tics, doit également être exclu pour diagnostiquer PANDAS. Comme la PANDAS, la chorée de Sydenham et, plus généralement, le rhumatisme articulaire aigu sont à la base de maladies auto-immunes et sont secondaires à une infection à streptocoque..

Comment PANDAS se produit?

La génétique, le développement et l'immunité contribuent au développement de PANDAS:

• Premièrement, certains enfants semblent susceptibles de contracter PANDAS, et ils peuvent partager des similitudes génétiques avec ceux qui souffrent de rhumatisme articulaire aigu et de chorée de Syndenham.
• Deuxièmement, PANDAS est de nature développementale car il affecte généralement les enfants n'ayant pas encore vécu la puberté, l'âge maximum étant 6 ou 7 ans..
• Troisièmement, comme avec Syndenham chorea, on suppose que les personnes atteintes de PANDAS développent des anticorps qui attaquent les cellules nerveuses du cerveau..

La bactérie streptocoque est un organisme rustique et primitif qui peut imiter l'apparence cellulaire de divers tissus corporels pour échapper au système immunitaire de l'organisme. Lorsque les GABS imitent l’apparition de cellules cérébrales, on pense que des anticorps dirigés contre les tissus cérébraux se forment. Ces anticorps finissent par attaquer les noyaux gris centraux et, au lieu de causer la chorée de Syndenham, provoquent des TOC, des tics, etc..

PANS Diagnostic

Parce qu'il est souvent difficile de déterminer avec exactitude une relation temporelle exacte entre l'infection streptococcique et le TOC ou les tics, en 2010, cliniciens et chercheurs ont élargi la classification de PANDAS afin qu'elle soit classée dans la catégorie Syndrome neuropsychiatrique (PANS) d'apparition précoce..

Au lieu de lier explicitement le diagnostic à l’infection à streptocoque, le PANS est décrit plus généralement par l’apparition brutale du TOC et peut également être associé à une infection autre que le streptocoque, y compris la grippe et la varicelle. Plus précisément, voici les critères de diagnostic pour les PANS:

1. Apparition soudaine et spectaculaire de TOC
2. Présence concomitante de deux symptômes neuropsychiatriques supplémentaires similaires à ceux observés dans PANDAS
3. Symptômes qui ne peuvent pas être mieux expliqués par un autre trouble moteur ou neurologique, tel que la chorée de Sydenham, le lupus ou le trouble de la Tourette

Notamment, en formulant le diagnostic PANS, ces cliniciens et chercheurs espèrent faciliter le diagnostic et le traitement du TOC à apparition abrupte..

La relation entre PANDAS et PANS est analogue à la relation entre le mélanome et le cancer. En d'autres termes, tout comme le mélanome est un sous-ensemble du cancer, PANDAS est un sous-ensemble des PANS. Il convient de noter qu'un diagnostic de PANS repose également sur un historique détaillé et un examen physique..

Nouvelle recherche

Orlovska et ses collègues ont examiné les dossiers de patients danois couvrant une période de 17 ans (1996 à 2013) et représentant 1 067 743 enfants (définis comme ayant moins de 18 ans). Cette étude est de loin l'analyse la plus poussée de l'hypothèse PANDAS à ce jour, et les résultats appuient les éléments fondamentaux de cette hypothèse..

Voici une ventilation plus spécifique des dossiers des patients:

• 519.821 filles
• 547.922 garçons
• 638 265 enfants ont été soumis à un test streptococcique
• 349 982 ont eu au moins un test positif pour le streptocoque

Les chercheurs ont découvert que les enfants dont le résultat du test de streptocoque était positif étaient plus susceptibles de présenter des troubles mentaux - en particulier les TOC et le tic - que les enfants sans test de streptocoque..

Plus spécifiquement, les enfants avec un test streptococcique positif présentaient un risque plus élevé de développer des troubles mentaux de 18%, un risque plus élevé de développer un TOC de 51% et un risque plus élevé de développer un trouble du tic de 35%..

Les chercheurs ont également constaté que les enfants atteints d’une infection non streptococcique à la gorge (c’est-à-dire qu’un test streptococcique négatif) présentaient également un risque accru de troubles mentaux, de TOC et de tics. Cependant, l'ampleur de ce risque était inférieure à celle de l'infection à streptocoque.

Les chercheurs ont constaté que, comme défini par les critères de PANDAS, les enfants âgés de 3 à 11 ans présentaient le risque accru de TOC et de tics le plus élevé.

Selon les chercheurs, les résultats de l'étude appuient dans une certaine mesure l'hypothèse PANDAS. En ce qui concerne l'infection non streptococcique, ils écrivent ce qui suit:

Nos constatations selon lesquelles le risque de troubles mentaux n’est que légèrement moins élevé après une infection de la gorge non streptococcique qu’après une infection à streptocoque suggèrent que d’autres agents infectieux, éventuellement viraux, sont également liés au développement de troubles OCD et tics. Cette constatation pourrait plutôt appuyer le concept récemment proposé de syndrome neuropsychiatrique aigu sur ensemble en pédiatrie… Le syndrome neuropsychiatrique à déclenchement précoce pédiatrique offre une alternative aux PANDAS avec des critères de diagnostic plus larges; on pense principalement qu'il s'agit d'une affection postinfectieuse, mais sans restriction des infections à streptocoques.

PANDAS Traitement et Prévention

Comme décrit dans Fegin manuel des maladies de l'enfant chez Chery and Cherry:

Ce trouble proposé [PANDAS] est actuellement une hypothèse et reste un sujet controversé. Plusieurs auteurs croient en ce trouble en tant qu'entité distincte et recommandent un traitement et une prophylaxie. D'autres soutiennent qu'il ne s'agit que d'une hypothèse et que des études supplémentaires à double insu sont nécessaires avant de recommander le traitement et la prévention des enfants diagnostiqués avec PANDAS..

En d'autres termes, certains experts considèrent PANDAS (et PANS) comme une conjecture. D'autres, cependant, considèrent PANDAS comme un diagnostic et le traiteront en conséquence. Il est à noter que le NIMH recommande certaines options de traitement pour ceux qui seraient atteints de la maladie:

Les enfants présentant des symptômes obsessionnels compulsifs liés à PANDAS bénéficieront de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et / ou des médicaments anti-obsessionnels. Des études montrent que les meilleurs résultats sont obtenus avec l’association de la TCC et d’un médicament ISRS (comme la fluoxétine, la fluvoxamine, la sertaline ou la paroxétine). Les enfants atteints de PANDAS semblent être inhabituellement sensibles aux effets secondaires des ISRS et d'autres médicaments, il est donc important de “Commencer à baisser et aller au ralenti !!” lors de l'utilisation de ces médicaments.

En commençant les enfants avec de faibles doses de médicaments psychotropes, le nombre et la gravité des effets secondaires négatifs sont minimisés. Si un enfant finit par ressentir des effets indésirables lorsqu’il prend des médicaments, il convient de diminuer immédiatement la posologie. Il est à noter que les médicaments psychotropes ne doivent pas être arrêtés brusquement car cela pourrait être dangereux..

Le NIMH souligne que si l'infection à streptocoques est toujours présente, le meilleur traitement de PANDAS est l'antibiotique, notamment l'amoxicilline, la pénicilline, l'azithromycine et les céphalosporines. Avec des cultures de gorge positives, un seul traitement antibiotique devrait suffire. D'autres mesures incluent le remplacement des brosses à dents et le test de dépistage du streptocoque chez les membres de la famille afin de limiter les risques de réinfection..

Sur la base d'un petit nombre de rapports de cas, certains cliniciens traitent les patients présentant les symptômes de PANDAS avec des antibiotiques, même lorsque les tests de streptocoques sont négatifs. Cette pratique nécessite des investigations supplémentaires.

Les thérapies immunitaires, y compris les échanges plasmatiques (plasmaphérèse) et les immunoglobulines intraveineuses, ont également été utilisées pour traiter efficacement les symptômes liés à PANDAS..

Les stéroïdes ont également été utilisés pour traiter PANDAS. Cependant, les résultats du traitement aux stéroïdes sont mitigés, avec seulement quelques rapports d'avantages et d'autres rapports d'aggravation des tics. En outre, les stéroïdes ne doivent être utilisés que pendant une courte période, car ils peuvent être dangereux lorsqu'ils sont utilisés à long terme. Enfin, les patients atteints de PANDAS qui reçoivent des stéroïdes peuvent ressentir un effet de rebond, ce qui entraîne des symptômes de PANDAS encore plus graves qu'au début des stéroïdes. Pour ces raisons, les stéroïdes ne sont généralement pas recommandés pour le traitement chez les enfants atteints de PANDAS..

Il est à noter que, parfois, un bref traitement aux stéroïdes peut aider les cliniciens à déterminer quels patients seront sensibles aux échanges plasmatiques et aux immunoglobulines intraveineuses..

Sur une note connexe, les directives de traitement précédentes s'appliquent principalement aux PANDAS et non aux PANS, car les PANS sont un diagnostic plus récent sans traitement testé. Néanmoins, si les PANS semblent être déclenchés par un agent infectieux, le traitement de l'infection peut atténuer les symptômes du TOC et d'autres symptômes neuropsychiatriques. En outre, les traitements efficaces pour PANDAS, tels que les thérapies immunitaires, ainsi que les stratégies de prévention, peuvent également être utiles pour traiter les symptômes liés aux PANS..

Lors de deux petits essais cliniques, un traitement prophylactique aux antibiotiques - ou un traitement avant l'apparition d'une infection à streptocoque de la gorge et des symptômes de PANDAS - s'est avéré efficace pour prévenir les infections à streptocoques et réduire les récidives des symptômes de PANDAS. Plus précisément, certains enfants ayant déjà présenté des symptômes liés à PANDAS plusieurs mois par an ont eu beaucoup moins d'exacerbations après avoir reçu des antibiotiques à titre prophylactique. Ces enfants ont été traités avec de la pénicilline ou de l'azithromycine.

De manière analogue, le traitement avec des antibiotiques prophylactiques s’est avéré utile avec d’autres séquelles de streptocoques à origine auto-immune, telles que le rhumatisme articulaire aigu et la chorée de Sydenham, apportant ainsi un soutien supplémentaire à cette intervention..