Remplacement hormonal à la ménopause
En utilisant ses normes de preuve très particulières et élevées, et en abordant la question de savoir si le remplacement hormonal (HR) peut ou non être recommandé «en général» à toutes les femmes ménopausées pour la prévention des maladies cardiaques, du cancer, du diabète, de la démence, de l’ostéoporose, et le risque de décès prématuré lié à l’un d’entre eux, le groupe de travail a certainement raison. La réponse à cette question dans la preuve disponible est: non. Le remplacement hormonal présente de nombreux avantages potentiels, mais de nombreux inconvénients potentiels ainsi que, globalement, les données des plus grands et des meilleurs essais randomisés laissent de côté le bénéfice net..
Mais si la réponse du groupe de travail peut être assez inattaquable, leur question est une autre affaire. Une conclusion tirée à propos du remplacement hormonal à la ménopause en général, pour toutes les femmes en général, se traduit-elle de manière fiable en de bons conseils pour une femme en particulier? À mon avis, ce n'est pas le cas. Et, bien que la conclusion du groupe de travail découle logiquement des éléments de preuve répondant à leurs normes élevées, leurs limites peuvent également être contestées. De nombreuses considérations importantes sont encore non étudiées, sous-étudiées ou simplement négligées dans la mer de données.
Quatre pièges
Avec tout le respect que je vous dois au groupe de travail et à sa conclusion, je partage donc l'avis de mes collègues selon lequel le jugement sommaire peut causer un préjudice potentiel contre le remplacement hormonal. Plus précisément, je pense que la recommandation du groupe de travail comporte quatre pièges:1) Lumping contre le fractionnement
Lorsque l'on interprète des données sur une population, il existe des risques inévitables dans deux directions opposées: la concentration et la division. Le regroupement survient lorsque les membres très divers d'un grand groupe sont traités de la même manière. La scission a lieu lorsque l’importance de la variation au sein du groupe est prise en compte, généralement au moyen d’une analyse de sous-groupe..
Étant donné que le travail du groupe de travail consiste à émettre une recommandation qui concerne la population en général, ou une partie importante de celle-ci, elle est sujette aux responsabilités du.
Quels passifs? Eh bien, leur conclusion sur le remplacement hormonal est principalement basée sur le plus grand essai randomisé sur ce sujet, le Initiative pour la santé des femmes. Mais cet essai a inclus à la fois des femmes âgées et des femmes plus jeunes; les femmes qui ont commencé les ressources humaines juste après la ménopause et celles qui l'ont commencée une décennie plus tard; les femmes qui avaient subi une hystérectomie et qui étaient ainsi capables de prendre de l'œstrogène seul; et les femmes avec un utérus intact qui avait besoin de combiner l'oestrogène et la progestérone.
Est-ce que toutes ces femmes différentes ont eu les mêmes résultats des RH? Loin de là. Mes collègues et moi avons publié une analyse en 2013 dans le Journal américain de santé publique, sur la base des données de la Women's Health Initiative, mais axée sur les résultats à long terme chez les femmes qui avaient subi une hystérectomie et qui prenaient des œstrogènes seuls. Lorsque ces femmes ont commencé l'œstrogénothérapie vers ou avant l'âge de 50 ans, le délai médian d'apparition de la ménopause, elles ont connu une réduction très significative du risque de mortalité toutes causes confondues. Selon notre interprétation, pour ce groupe de femmes, qui compte des dizaines de millions de personnes aux États-Unis, l’absence de substitution aux œstrogènes provoque des dizaines de milliers de décès prématurés chaque décennie. Tels sont donc les risques de grumeaux.
2) de bébé et de Bathwater
L’absence de distinction entre l’eau de bébé et l’eau de bain sur le chemin du jugement sommaire est un piège étroitement lié. Les données tirées des essais sur lesquels se fonde la recommandation du Groupe de travail mettent en évidence l’importance de l’âge au moment du remplacement de l’hormone, du moment choisi pour l’apparition de la ménopause et de la nécessité de combiner œstrogène et progestérone. Bien qu'une recommandation à toutes les femmes d'utiliser les ressources humaines ne puisse pas drainer l'eau du bain, une recommandation générique contre ne sauve pas le bébé.
3) la troisième loi de Newton
La fameuse troisième loi du mouvement est: pour chaque action, une réaction égale et opposée. Au cours du siècle dernier, nous sommes passés d’une réticence générale au remplacement d’hormones à un enthousiasme généralisé sur la base d’essais d’observation, pour revenir à une réticence prédominante fondée sur des essais randomisés. Tandis que chaque mouvement du pendule est informé par les informations et données actuelles, il s’agit également, en partie, d’une réaction au mouvement antérieur dans la direction opposée. L’opinion scientifique n’est peut-être pas aussi entièrement sujette à cette loi simple du mouvement qu’un bloc de mots flotsam, mais j’estime qu’elle n’est pas non plus totalement à l’abri..
4) Absence de preuve par rapport à la preuve d'absence
Les normes rigoureuses en matière de recherche examinées par le groupe de travail garantissent que les preuves utilisées seront fiables. Mais quelles sont les garanties fournies quant à l’absence de preuves cruciales pour une décision pleinement éclairée? Aucun, vraiment. Certes, le groupe de travail doit décider si les preuves disponibles sont suffisantes pour appuyer une conclusion claire, et il a même des notes alphabétiques pour indiquer quand ce n’est pas le cas. Néanmoins, le processus d’examen des preuves associe aisément l’absence de preuve aux preuves de l’absence.
Ce que cela signifie dans ce contexte spécifique, c’est que pratiquement toutes les données d’essais randomisés portant prétendument sur le «remplacement hormonal» en général sont en fait limitées à une version spécifique, notoirement médiocre, du remplacement hormonal: l’utilisation de Premarin (une forme d’œstrogène). des chevaux, pas des humains), et Provera (acétate de médroxyprogestérone, progestérone synthétique très puissante). La combinaison de celles-ci est connue sous le nom de «Prem / Pro». Ce que nous savons de ces hormones particulières nous renseigne-t-il pleinement sur toutes les autres? Non, ce n'est pas le cas - c'est là que la preuve est tout simplement absente. Le groupe de travail a traité cette «preuve absente» comme si nous pouvions être certains que cela concordait avec l'idée qu'il existait des preuves fiables des avantages absents du remplacement hormonal, même lorsque de meilleures préparations étaient utilisées. Le fait est que nous ne savons pas vraiment.
Décider de ce qui vous convient
À l'instar des pièges ci-dessus, il semble que la recommandation du groupe de travail n'accorde pas l'attention requise à trois priorités essentielles qui peuvent éclairer votre propre prise de décision personnelle:1) exactement quoi?
Les experts s'accordent à dire que les effets des préparations hormonales diffèrent grandement. Les données d'essais randomisés ne sont tout simplement pas disponibles pour la plupart des préparations recommandées par ces experts. Bien que nous ne puissions pas savoir avec certitude que les préparations de rechange confèrent une réduction décisive du risque de maladie chronique lorsque Prem / Pro ne le fait pas, les essais de Prem / Pro ne peuvent pas non plus exclure cet avantage. Même dans les données disponibles, les effets de l'oestrogène et de la progestérone, par rapport à l'œstrogène seul, sont nettement différents.
2) exactement quand?
Les effets du remplacement hormonal diffèrent considérablement selon le moment. L'utilisation par les femmes plus jeunes, à l'approche de la ménopause, confère beaucoup plus d'avantages et moins de risques que l'utilisation ultérieure. Les grands essais randomisés ont tendance à impliquer une utilisation plus tardive, tout en regroupant les données de ces groupes.
3) qui exactement?
Les femmes qui ont subi une hystérectomie peuvent prendre des œstrogènes sans progestérone. Plus le début de la ménopause est précoce, plus le bénéfice potentiel apparent du remplacement hormonal est important. L'effet net sur le risque personnel varie probablement avec les antécédents familiaux et le profil de risque de la personne. Bien que le groupe de travail soit obligé de fournir une orientation au niveau de la population, cela pose problème lorsque la meilleure approche en matière de prévention est hautement personnalisée. C’est la conclusion à laquelle sont parvenues les principales organisations consacrées à la santé des femmes et la question spécifique des risques liés à la ménopause..
Enfin, les ressources humaines sont souvent utilisées pour traiter les symptômes plutôt que pour réduire le risque de maladie chronique. La recommandation très médiatisée contre l’utilisation des ressources humaines pour l’une peut, par inadvertance et de manière inappropriée, dissuader les femmes et les médecins de l’utiliser de la sorte. Bien que les ressources humaines ne réduisent pas de manière fiable le risque de maladie chronique chez les femmes en général, elles ne l’augmentent pas beaucoup non plus; c'est à peu près un «lavage». Certains risques augmentent, d'autres diminuent. L'utilisation à court terme des ressources humaines pour soulager les symptômes de la ménopause reste une option viable, raisonnable et généralement à faible risque.
Il en ressort que, si le groupe de travail a généré une réponse fiable et fondée sur des preuves à une question donnée concernant les femmes en général, cette question peut ne pas être la bonne pour une femme en particulier. Le recours à des habitudes de vie pour réduire le risque de maladie chronique est recommandé pour tous, mais les ressources humaines pourraient bien l'être pour certaines. La meilleure façon d’optimiser une réponse personnalisée est d’interroger votre médecin sur ce qui est logique non pour la population, mais pour vous..
