VIH et grossesse Prévention de la transmission de la mère à l'enfant
Aujourd'hui, la prévention de la transmission mère-enfant (également appelée transmission verticale) englobe toutes les étapes de la grossesse, des soins prénatals aux soins postnatals. L'intervention précoce est la clé de son succès. En administrant le TAR plus longtemps avant l'accouchement, plutôt qu'au moment de l'accouchement, les mères ont beaucoup plus de chances de supprimer le VIH à des niveaux indétectables, ce qui minimise le risque de transmission..
Réduire le risque de transmission prénatale
Les directives prénatales concernant les traitements antirétroviraux sont essentiellement les mêmes pour les femmes enceintes séropositives que pour celles qui ne le sont pas, avec quelques modifications fondées sur les préoccupations liées à certains médicaments antirétroviraux..Pour les femmes qui ne suivaient pas de thérapie auparavant, le Département américain de la santé et des services sociaux (DHHS) recommande l’utilisation de Retrovir (AZT, zidovudine) plus Epivir (3TC, lamivudine) comme pilier du traitement antirétroviral de première intention. En effet, il a été démontré que les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) tels que Retrovir pénètrent mieux dans la barrière placentaire, offrant ainsi au futur bébé une meilleure protection contre le VIH..
À l'heure actuelle, les directives ne recommandent pas l'utilisation de Sustiva (éfavirenz) ni de médicaments à base de Sustiva tels qu'Atripla pendant la grossesse, bien que cela soit largement considéré comme une mesure de précaution. Bien que les premières études sur les animaux aient révélé un taux élevé de malformations congénitales liées à Sustiva, il n'en a pas été de même chez l'homme..
Si la grossesse est confirmée chez une femme déjà sous Sustiva, il est conseillé de ne modifier le médicament que dans les cinq à six premières semaines de la conception. Après cela, un changement n'est pas considéré nécessaire.
D'autres considérations incluent:
- Viramune (névirapine) ne doit pas être utilisé chez les femmes présentant un nombre de CD4 supérieur à 250 cellules / μL en raison du risque accru d'hépatotoxicité potentiellement mortelle..
- Intelence (étravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprénavir) et Fuzeon (enfuvirtide) ne sont actuellement pas recommandés en raison de l'insuffisance de données sur leur sécurité et leur efficacité..
- Viracept (nelfinavir) et Crixivan (indinavir) ne sont pas recommandés en raison des concentrations sériques sous-optimales atteintes pendant la grossesse, à moins d'indication contraire..
Réduire les risques de transmission lors de la livraison
Au début du travail, les femmes sous traitement anténatal doivent continuer à prendre leurs médicaments selon le calendrier le plus longtemps possible. Toutefois, si une femme présente au moment de l'accouchement, qui est confirmée séropositive au VIH mais n'a pas reçu de traitement antirétroviral prénatal OU a une charge virale supérieure à 400 copies / μL, la zidovudine par voie intraveineuse sera administrée de manière continue tout au long du travail..Selon les centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), environ 30% des femmes aux États-Unis ne subissent pas de test de dépistage du VIH pendant leur grossesse. En outre, 15% des personnes infectées par le VIH ne reçoivent aucun soin prénatal, voire aucun, tandis que 20% n’initient les soins que tardivement au troisième trimestre..
En l'absence de traitement antirétroviral, le risque de transmission verticale est estimé entre 25 et 30%..
Recommandations sur le mode de livraison
Les preuves ont montré qu'une césarienne programmée présentait un risque de transmission beaucoup moins important qu'un accouchement vaginal. En effectuant une césarienne avant le début du travail (et la rupture des membranes amniotiques), le nouveau-né est moins susceptible d'être infecté - en particulier dans les cas où la mère n'a pas réussi à obtenir une suppression virale..Le DHHS recommande que l’accouchement par césarienne soit programmé à 38 semaines de grossesse si la mère
- n'a pas reçu de traitement antirétroviral au cours de sa grossesse, ou
- a une charge virale supérieure à 1 000 copies / μL à 36 semaines de grossesse.
Dans le cas où une femme se présente après la rupture des membranes et que la charge virale est supérieure à 1 000 copies / μL, la zidovudine par voie intraveineuse est généralement administrée, parfois avec l'utilisation d'oxytocine pour accélérer l'accouchement..
Recommandations postnatales
Lors de l'accouchement, le sirop Retrovir doit être administré au nouveau-né dans les six à 12 heures suivant la naissance, puis toutes les 12 heures pendant les six prochaines semaines. La posologie sera continuellement ajustée à mesure que le nourrisson grandit. Une suspension orale de Viramune peut également être prescrite si la mère n’a pas reçu de traitement antirétroviral au cours de sa grossesse..Un test PCR qualitatif de PCR devrait ensuite être programmé pour le nourrisson entre 14 et 21 jours, entre un et deux mois et entre quatre et six mois. La PCR qualitative teste la présence du VIH dans le sang du nourrisson, contrairement au test ELISA standard, qui recherche les anticorps anti-VIH. Puisque les anticorps sont en grande partie "hérités" de la mère, leur présence ne peut pas déterminer si une infection s'est produite chez le bébé..
Si le test du nourrisson était négatif au bout de deux mois, une deuxième PCR serait effectuée au moins un mois plus tard. Un deuxième résultat négatif servirait à confirmer qu’une infection n’a pas eu lieu.
À l'inverse, le VIH n'est diagnostiqué chez un nourrisson qu'après deux tests PCR positifs. Dans le cas où l'enfant serait séropositif, le traitement antirétroviral serait immédiatement prescrit avec une prophylaxie à base de Bactrim (utilisée pour prévenir le développement de la pneumonie à PCP)..
Allaiter ou ne pas allaiter?
La réponse longue et courte est que les mères vivant avec le VIH aux États-Unis devraient éviter d'allaiter même si elles sont capables de maintenir une suppression virale complète. Dans les pays développés comme les États-Unis, où les préparations pour nourrissons sont sûres et facilement disponibles, l'allaitement pose un risque évitable qui l'emporte sans conteste sur ses avantages associatifs (par exemple, le lien maternel, la constitution immunitaire du nourrisson, etc.)Bien que la recherche sur l'utilisation des antirétroviraux pendant l'allaitement post-partum soit limitée, un certain nombre d'études en Afrique ont montré des taux de transmission compris entre 2,8 et 5,9% après six mois d'allaitement..
La pré-mastication (ou pré-mastication) de la nourriture pour les nourrissons est également déconseillée pour les parents séropositifs ou les gardiens. Bien qu'il n'y ait eu qu'une poignée de cas confirmés de transmission par la pré-mastication, il existe un potentiel en raison du saignement des gencives et des plaies pouvant résulter d'une mauvaise hygiène dentaire, ainsi que de coupures et d'abrasions survenant au cours de la dentition.
