Le problème de la pharmacothérapie anti-plaquettaire après un stent

Au cours des dernières décennies, les endoprothèses sont devenues très courantes dans le traitement de la maladie coronarienne. Au cours de cette période, de nombreux progrès ont été réalisés dans la technologie des stents. Les problèmes observés dans les premiers jours du stent, tels que le délogement du stent dans une artère coronaire et un taux élevé de resténose du stent, ont été considérablement réduits avec les nouveaux stents (avec notamment l’introduction de stents à élution médicamenteuse, qui inhibent la croissance des tissus qui est en grande partie responsable de la resténose).
Mais il reste au moins un problème tenace avec les stents: le risque de thrombose de stent. La thrombose de stent est la formation soudaine d'un caillot de sang sur le site d'un stent, qui provoque généralement une occlusion rapide et complète de l'artère coronaire. La thrombose de stent n'est pas un problème très courant, mais lorsqu'elle survient, il s'agit d'une catastrophe entraînant souvent la mort rapide ou des dommages cardiaques importants à la suite d'une crise cardiaque.. 
Le risque de thrombose de stent est maximal dans les semaines et les mois qui suivent la pose du stent. Mais au fil des ans, les médecins ont progressivement compris que ce risque ne disparaissait jamais complètement et que la thrombose «tardive» de l'endoprothèse vasculaire (c'est-à-dire une thrombose survenant un an ou plus après l'insertion de l'endoprothèse vasculaire) reste une incidence faible, mais extrêmement catastrophique. possibilité.
Le risque de thrombose d'endoprothèse vasculaire peut être considérablement réduit lorsque les personnes qui ont reçu une endoprothèse reçoivent deux médicaments antiplaquettaires pour inhiber la coagulation du sang: l'aspirine et l'un des antagonistes des récepteurs P2Y12. Les bloqueurs P2Y12 utilisés pour prévenir la thrombose de stent sont le clopidogrel (Plavix - le médicament le plus utilisé), le prasugrel (Effient) et le ticagrélor (Brilinta)..
La prise de l'un des médicaments P2Y12 et de l'aspirine est appelée «thérapie double anti-plaquettaire» ou DAPT..

Durée d'utilisation du DAPT

Le DAPT est très efficace pour réduire le risque de thrombose catastrophique du stent. À l'origine, le DAPT était utilisé pendant un mois après la pose du stent, lorsque le risque de thrombose était le plus élevé. Cependant, les médecins ont rapidement reconnu que le DAPT devait être utilisé plus longtemps et, pendant plusieurs années, le traitement standard consistait à prescrire 6 mois de DAPT..
Puis, au début des années 2000, le problème de la thrombose tardive des endoprothèses a été reconnu et de nombreux médecins ont commencé à prescrire systématiquement le DAPT pendant un an ou plus..
Au fil du temps, on a constaté une accumulation de thrombose de stent très tardive (même des années) après la pose du stent. La plupart de ces événements sont survenus peu de temps après l’arrêt du traitement par DAPT, même après un traitement prolongé. De nombreux médecins craignaient que le DAPT soit prescrit pour une période beaucoup plus longue, peut-être pendant des années ou peut-être à jamais. Cependant, il existait peu de données permettant aux médecins de déterminer de manière objective la durée optimale du DAPT après une endoprothèse..

Études

L'étude DAPT a été conçue pour donner une réponse finale concernant la durée optimale de la DAPT après la pose d'un stent. L'étude a recruté près de 10 000 patients porteurs ayant déjà pris du DAPT pendant 12 mois. Ils ont été randomisés pour arrêter le DAPT à ce moment-là ou le poursuivre pendant 18 mois supplémentaires (pour une durée totale de 30 mois)..
Les résultats, rapportés à la fin de 2014, ont montré que 30 mois de DAPT étaient associés à un risque significativement réduit de thrombose de stent en retard, par rapport à 12 mois de traitement. L'étude a également révélé que le risque de thrombose augmentait de manière significative pendant environ 3 mois à chaque arrêt du DAPT, même après des années d'utilisation.
L’étude DAPT a également montré que les personnes traitées pendant 30 mois avaient des saignements plus graves que les patients traités pendant 12 mois.. 
Ainsi, l’étude DAPT a indiqué qu’un traitement antirétroviral à thrombose par stent était préférable à 30 mois de traitement par DAPT. Il a également confirmé que le risque de thrombose augmentait considérablement lors de l’arrêt du DAPT, même après une utilisation à long terme. Enfin, il a été mis en évidence un compromis entre une thrombose de stent sans traitement prolongé au traitement par DAPT, mais davantage d'épisodes hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital. D'autres essais randomisés portant sur le traitement à long terme par le DAPT après la pose d'un stent ont montré des résultats similaires.

Défis

Prendre du DAPT lui-même présente un risque d'épisodes hémorragiques majeurs, et l'étude DAPT a confirmé que plus une personne prend du DAPT longtemps, plus le risque de saignements majeurs est élevé. Pour toute personne prenant du DAPT, un épisode de traumatisme modéré (tel qu'un accident de voiture ne présentant pas de risque mortel direct) peut devenir très dangereux en raison de la propension au saignement..
En outre, les saignements étant si difficiles à contrôler sous DAPT, la plupart des chirurgiens sont extrêmement réticents à opérer avec toute personne prenant du DAPT..
En effet, cette question concernant la chirurgie crée un problème majeur pour de nombreux patients porteurs d’endoprothèses. D'une part, leur cardiologue peut leur dire de ne jamais, jamais arrêter le DAPT (à cause du risque aigu de thrombose de stent); d'autre part, un chirurgien peut leur dire qu'ils ont un besoin urgent d'être opéré et que le DAPT doit être arrêté pour permettre la chirurgie.
La science médicale n'a pas encore trouvé de solution à ce dilemme commun. Pour les scientifiques, il s’agit d’un problème intéressant; pour certains cardiologues, il s'agit d'un problème regrettable, dû au fait que le patient ne parvient pas à éviter de se blesser ou à éviter le besoin d'une intervention chirurgicale; pour les patients, il s'agit d'un problème susceptible de changer leur vie, et qui peut être particulièrement frustrant s'ils ne sont pas suffisamment informés des implications du DAPT avant d'accepter de recevoir un stent.
Dans la plupart des cas, si une intervention chirurgicale ne peut être évitée, tous les efforts sont déployés pour poursuivre le traitement DAPT pendant un an après la pose de l'endoprothèse vasculaire - ou tout au moins pendant six mois - avant de l'arrêter..

Recommandations actuelles

La plupart des cardiologues insistent pour que leurs patients sous stent prennent DAPT pendant au moins 12 mois, à moins qu'un patient présente un risque hémorragique nettement accru. Après 12 mois, une réévaluation devrait avoir lieu et, si possible, le DAPT devrait être poursuivi pendant 18 mois supplémentaires..

Un mot de Verywell

Le DAPT est nécessaire après la pose d'un stent, mais peut présenter ses propres problèmes difficiles. La communauté médicale est toujours en train de déterminer le rapport risque / bénéfice pour le DAPT à long terme, et il faudra probablement attendre un certain temps avant qu'un consensus soit atteint.
Entre-temps, lorsqu'un cardiologue recommande le traitement par stent à une personne atteinte de coronaropathie, il devrait se sentir obligé d'examiner avec le patient, dans le détail, toutes les implications du fait que le DAPT à long terme est désormais un composant inhérent du stent. thérapie. Toutes les autres alternatives thérapeutiques au traitement par endoprothèse doivent également faire l’objet d’une discussion approfondie, de sorte qu’une décision réellement éclairée puisse être prise..