L'évolution de la technologie des stents
Quels sont les stents supposés faire?
Les stents ont pour but de prévenir la resténose dans une artère coronaire (ou toute artère) après une angioplastie d'une plaque athéroscléreuse..Avec l'angioplastie, un cathéter à ballonnet est passé à travers la zone d'obstruction d'une artère et le ballonnet est gonflé pour écraser la plaque et soulager le blocage. Un stent est un échafaudage en métal déployé au moment du gonflage du ballon qui fournit un support mécanique et permet de garder l'artère nouvellement traitée ouverte..
Evolution précoce de la technologie des stents
Lorsque les stents ont été utilisés pour la première fois, ils ont réussi à réduire de moitié environ le risque de resténose après une angioplastie, de 20% environ à 10% environ dans les 12 mois suivant la procédure. (La resténose, lorsqu'elle se produit, survient généralement dans l'année.)Afin de réduire encore plus le taux de resténose, les développeurs de stent ont commencé à recouvrir les stents en métal nu de polymères contenant des médicaments destinés à inhiber la croissance des tissus sur le site du stent. Ces stents sont appelés stents à élution médicamenteuse, ou DES. (Les endoprothèses originales, non enduites de médicament, en revanche, sont devenues des endoprothèses en métal nu, ou BMS). Les DES ont été développées en utilisant un certain nombre de médicaments, principalement le paclitaxel, l'évérolimus ou le zotarolimus..
- Lire à propos des endoprothèses à métal nu et des stents à élution médicamenteuse.
Le problème de la thrombose tardive
La thrombose du stent est la formation d'un caillot de sang dans l'artère à l'emplacement du stent. La thrombose est différente de la resténose, qui correspond à la repousse des tissus. La resténose est certes un problème, mais au moins, quand elle se produit, elle a tendance à se manifester graduellement, de sorte qu’elle a généralement le temps de la traiter. En revanche, la thrombose de stent a tendance à se produire soudainement, sans aucun avertissement. La thrombose de stent conduit généralement à la complète occasion de l'artère, et tend donc à produire un infarctus du myocarde (crise cardiaque) ou une mort subite.Le problème de la thrombose précoce (caillot sanguin survenant plusieurs jours à plusieurs jours après la pose d'un stent) a été reconnu dès les premiers jours du stent et a été résolu avec succès en administrant un traitement antiplaquettaire puissant quelques mois après le stent. Avec l’utilisation de BMS, cette approche semble suffisante.
Cependant, quelques années après l’utilisation généralisée du DES, le problème de la thrombose tardive du stent a été découvert - c’est-à-dire une thrombose soudaine sur le site du stent qui se produit un an ou deux après la procédure. La thrombose tardive du stent est tout aussi catastrophique que la thrombose précoce du stent. Pour réduire le risque, les cardiologues prescrivent maintenant un traitement anti-plaquettaire pendant au moins un an après la pose d'un stent, et si possible beaucoup plus longtemps (peut-être pour toujours)..
Étant donné que l'utilisation de médicaments antiplaquettaires puissants est risquée, le problème de la thrombose tardive du stent a amené les développeurs de stent à concevoir un nouveau type de stent qui élimine ou au moins réduit ce problème..
- Lire sur le problème de la prévention de la thrombose tardive.
Nouvelles technologies de stent
La théorie principale qui explique pourquoi le DES peut provoquer une thrombose tardive de l'endoprothèse vasculaire (alors que DES ont tendance à ne pas causer ce problème) se concentre sur le revêtement polymère utilisé sur ces endoprothèses. Le revêtement polymère a pour but de maintenir le médicament en place et de le libérer progressivement sur une période de plusieurs semaines ou plusieurs mois afin d'inhiber la croissance des tissus et la resténose. Une fois que le médicament a été libéré, le polymère ne sert plus à rien..Les chercheurs pensent maintenant que les revêtements de polymère sur le DES peuvent eux-mêmes augmenter l'inflammation et retarder la guérison au site de pose de l'endoprothèse vasculaire, augmentant ainsi le risque de thrombose de l'endoprothèse vasculaire. Ils ont adopté trois approches générales pour résoudre ce problème et plusieurs sociétés développent actuellement de nouveaux stents utilisant ces trois approches..
1) «meilleurs» polymères durables. Les DES sont maintenant disponibles en utilisant une technologie de polymère mise à jour. Ces nouveaux polymères semblent causer moins d'inflammation et permettre une meilleure cicatrisation des tissus sur le site du traitement. On pense qu'ils réduisent considérablement le risque de thrombose tardive. Ces stents - généralement appelés «DES de deuxième génération» - sont désormais largement utilisés dans le monde entier..
2) Polymères bioabsorbables. Les DES (développés et fabriqués aux États-Unis) sont disponibles en Europe depuis plusieurs années et utilisent un revêtement polymère qui est absorbé (disparaît) en quelques mois, laissant un stent en métal nu. En d'autres termes, ces endoprothèses offrent les avantages du DES pendant les premiers mois (lorsque la resténose se produit généralement), puis deviennent BMS, avec un risque réduit de thrombose tardive. En octobre 2015, le stent Synergy (Boston Scientific) est devenu le premier stent en polymère bioabsorbable approuvé aux États-Unis..
Plusieurs études ont été menées comparant le DES bio-résorbable avec les DES de première et deuxième génération. Par rapport au DES de première génération, la thrombose tardive des endoprothèses est réduite à la fois avec le DES de deuxième génération et le DES bio-résorbable. Cependant, rien n'indique à ce stade que le DES bio-résorbable en polymère résorbable offre de meilleures performances que le DES de deuxième génération..
En outre, du moins jusqu'à présent, le DES de deuxième génération et le nouveau polymère DES nécessitent encore un traitement prolongé avec des médicaments antiplaquettaires..
3) stents biorésorbables. Des endoprothèses entièrement biodégradables sont en cours de développement. En d'autres termes, l'intégralité de l'endoprothèse vasculaire est réabsorbée et finit par disparaître complètement. On pense que les avantages procurés par le stent (effet d'échafaudage) ne sont plus nécessaires neuf à 12 mois après la procédure - le stent ne sert plus à rien. Alors pourquoi ne pas le faire partir? Plusieurs versions de stents biorésorbables ont été développées et font actuellement l’objet d’essais cliniques..
Le résultat final
Toute la technologie étonnante que nous voyons aujourd'hui dans la technologie des stents est certainement impressionnante, et il semble probable que des stents seront disponibles tôt ou tard, ce qui permettra presque d'éliminer à la fois la resténose et la thrombose. Mais nous devrions garder quelques points en perspective.Premièrement, toutes ces activités et tous ces investissements dans la technologie des stents visent à résoudre deux problèmes (resténose et thrombose de stent) qui sont eux-mêmes causés par nos tentatives de traitement de la maladie coronarienne avec angioplastie et stents. Si nous n'avions pas «besoin» de faire ce genre de procédure au départ, ce genre d'effort monumental ne serait pas nécessaire.
Deuxièmement, même si les cardiologues recommandent très rapidement un traitement invasif pour la coronaropathie, il convient de garder à l’esprit qu’il n’a pas été prouvé que les endoprothèses réduisent considérablement le risque de crise cardiaque ou de décès chez la plupart des patients présentant une coronaropathie stable. Avant d'accepter un stent, vous devez demander à votre médecin si un stent sera réellement utile pour votre avenir ou si vous ajouterez simplement un nouveau problème de gestion chronique à celui que vous avez déjà..
