Étapes simples pour interjeter appel d'un déni de nécessité médicale

Les sociétés d'assurances ont de nombreuses raisons de refuser une demande d'indemnisation. Les raisons d'un refus de prestations et de la difficulté de résolution du refus peuvent varier d'un payeur à l'autre, mais la première chose nécessaire avant toute action ultérieure est de savoir POURQUOI la demande a été refusée.

Raisons des refus d'assurance

L'une des raisons les plus courantes de refus d'assurance est une information incorrecte. La transposition de lettres ou de chiffres est une erreur facile et très humaine. Néanmoins, cela peut causer beaucoup de frustration et de retards pour le bureau et le patient, raison pour laquelle l’attention portée aux détails est de la plus haute importance pour votre équipe de codage, de facturation et d’enregistrement médical..
Soumettre la bonne demande pour le mauvais patient et vice versa est malheureux mais plutôt courant. Plus la pratique est occupée, plus il y a possibilité d'erreurs, mais là encore, une équipe minutieuse et minutieuse ou un système de freins et contrepoids contribueront grandement à résoudre ce genre d'erreur..
Votre cabinet médical peut éviter les erreurs simples en posant les questions suivantes: Les informations personnelles du patient sont-elles correctes? Les numéros d'identification, numéros de groupe, numéros de police et autres identifiants sont-ils corrects et complets? Le numéro d'identification du fournisseur du médecin est-il correct? Faire certains de ces articles peut économiser beaucoup de temps et d'aggravation plus tard.
Une autre erreur courante est le codage incomplet, la procédure, le diagnostic ou les informations sur le traitement ou l’utilisation incorrecte de modificateurs. Veillez à utiliser les codes les plus récents disponibles. En outre, la confirmation des avantages est probablement l’erreur la plus simple à éviter. Avant toute procédure, traitement ou visite, les prestations d'assurance du patient doivent être vérifiées. Le patient est-il toujours assuré par l'entreprise de référence? Quels sont les bénéfices? Une pré-certification ou une autorisation préalable est-elle requise? Quelles sont les références de temps pour le diagnostic et le traitement? Existe-t-il une clause préexistante et qu'exclue-t-elle? De plus, avez-vous d'abord facturé le payeur principal du patient? Y a-t-il une assurance secondaire? S'agit-il d'une blessure résultant d'un accident d'automobile ou d'un accident du travail et qui fait donc partie d'une procédure contentieuse??
Ce sont des questions faciles à poser et relativement faciles à répondre. Bien que cela puisse prendre un certain temps, le temps passé en attente ou en appelant différents transporteurs et départements est toujours beaucoup moins coûteux qu'un déni d'accusation et qu'il est nécessaire de faire appel..

Faire appel d'un refus de nécessité médicale

Une autre possibilité plus désagréable est qu'une demande d'indemnisation soit refusée car "ne répond pas aux besoins médicaux". Dans ce cas, comme dans les exemples précédents, les détails de la négation sont de la plus haute importance. Lorsque vous êtes certain des raisons spécifiques du refus, vous pouvez suivre cinq étapes simples pour contester un refus de nécessité médicale..

1. Tout d'abord, assurez-vous que toutes les informations sont correctes et claires.
2. Obtenir des informations spécifiques au plan en rapport avec ce diagnostic, plan de traitement ou procédure.
3. Familiarisez-vous avec le processus d'appel de l'assurance ou du payeur spécifique auquel vous soumettez l'appel..
4. Vérifier les directives de nécessité médicale mises à jour conformément à la politique du payeur.
5. Soyez prêt à prouver, par la documentation, la ou les raisons pour lesquelles cette procédure devrait être considérée comme médicalement nécessaire au moyen d'études de cas, de preuves scientifiques et de pratiques courantes dans votre spécialité et votre région..

Tandis qu'un refus est frustrant pour le médecin, la clinique, le personnel ou l'établissement, rappelez-vous que c'est particulièrement frustrant pour le patient. Rester en contact avec le patient au sujet de l'évolution de la demande est très utile pour calmer les nerfs enchevêtrés et dissiper l'insatisfaction. Un chef hiérarchique prévaut dans toutes les questions relatives aux sociétés d’assurance et à leurs polices. Connaissant les détails de la réclamation, un suivi rapide et cohérent indique au payeur que vous êtes déterminé à régler positivement la réclamation de votre cabinet et de votre patient. Le mot au sage est "documentation". Toujours documenter avec qui vous avez parlé, la date, l'heure, leur titre et le résultat de la conversation.