Bénéficiaire de Medicare et préparation de médicaments Qu'est-ce qui est couvert?
Qu'est-ce que le compoundage médicamenteux??
L'art et la science de la préparation de médicaments personnalisés pour les patients sont appelés composés de médicaments. Sur la base d'une ordonnance du médecin, une pharmacie de préparation de mélanges mélangera des ingrédients individuels dans la force et la posologie exactes requises pour le patient..Bénéficiaire de l'assurance-maladie: médicaments composés
Les médias ont par la suite demandé si le programme Medicare, qui semblait avoir payé pour plusieurs des produits administrés aux patients souffrant de maux de dos, aurait pu prévenir la crise. le Presse associée, par exemple, a noté que les centres de services de Medicare et Medicaid (CMS) ont des règles interdisant de payer pour les versions composées de médicaments généralement disponibles chez les fabricants de produits pharmaceutiques.Le document soulignait en particulier la décision de la CMS de ne plus couvrir la quasi-totalité des solutions d'inhalation composées administrées par nébuliseur..
Medicare continue de couvrir la plupart des médicaments composés, mais les prescripteurs et les pharmaciens doivent suivre les règles de l'agence pour s'assurer que les patients éligibles obtiennent les formes posologiques dont ils ont besoin sans avoir à payer entièrement le coût total.
Règles de Medicare
Sauf indication contraire, Medicare Part B couvre les médicaments composés administrés dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée. Cela comprend les poudres reconstituées avec une solution saline.Déni de couverture
Le refus de couverture peut résulter d'une décision du CMS ou de la FDA selon laquelle un médicament n'est pas médicalement nécessaire, illégalement prescrit ou produit par une pharmacie produisant autant de doses qu'un fabricant de médicaments..La mise à jour du 19 février 2010 Medicare Prescription Drug Benefit Manual énonce succinctement la définition et les critères de couverture des médicaments composés délivrés aux bénéficiaires de la partie D:
Les médicaments composés sur ordonnance composés peuvent contenir: (1) tous les composants du produit pharmaceutique de la partie D; (2) certains composants du produit pharmaceutique de la partie D; ou (3) aucun composant du produit pharmaceutique de la partie D. Seuls les coûts associés aux composants qui répondent à la définition d'un médicament de la partie D sont admissibles en vertu de la partie D…
Les frais de main-d'œuvre associés au mélange d'un produit composé contenant au moins un composant du médicament de la partie D peuvent être inclus dans les frais de préparation…
Pour les composés contenant tous les produits génériques, le partage des coûts générique doit être appliqué [c'est-à-dire facturé au patient]. Si un composé contient des produits de marque, le sponsor de la Partie D peut appliquer le partage des coûts de la marque supérieure à l'ensemble du composé..
En règle générale, le taux de remboursement d'un médicament composé par la CMS correspond au prix de gros ou de vente moyen de la partie B ou de la partie D d'un produit disponible dans le commerce contenant les ingrédients pharmaceutiques actifs, ainsi que des coûts de préparation habituels. Les paiements pour des produits spécifiques varient en fonction des prix trimestriels des médicaments et des fournitures en vrac d'IPA. Les régimes de la partie D ajustent également les remboursements en fonction des conditions du contrat de pharmacie. La section 20.1.2 du présent rapport d’orientation de la couverture du SGC décrit les calculs de base du remboursement..
Comment facturer correctement
La préparation, la distribution et l'administration de médicaments composés pour un bénéficiaire de Medicare doivent être facturées "d'incident à". Cela signifie, en premier lieu, que le patient doit suivre le traitement du médecin, de l'infirmière praticienne ou d'un autre fournisseur de soins de santé reconnu par le CMS qui lui a prescrit le médicament. Deuxièmement, le médicament composé doit être utilisé dans le cadre du traitement en cours. Un guide de facturation pour les codeurs indique que les réclamations relatives aux drogues injectables et aux perfusions facturées en vertu de la partie B risquent d’être payées sans difficulté.Dans le cadre du système de codification des procédures courantes de soins de santé, ou HCPS J3490, les médicaments composés sont désignés médicaments non classés. Les codes de terminologie procédurale actuelle, ou CPT, existent pour de nombreux types de composés. Avec les deux systèmes de facturation, l'API doit être spécifiée.
Qu'en est-il de Medicaid?
Les procédures de remboursement et de facturation des médicaments composés délivrés aux bénéficiaires de Medicaid diffèrent d’un État à l’autre, car chaque État applique de manière différente les règles générales définies par la CMS. Au niveau fédéral, Medicaid exige la couverture des médicaments composés lorsque- Les API utilisées sont approuvées par la FDA.
- Les programmes des États ont établi des taux de paiement et de remise pour les produits contenant les IPA.
- La posologie sur mesure a été préparée et délivrée conformément à une ordonnance de prescription légitime pour un patient ayant un besoin établi.
