Contrats de soins gérés et évaluations

Une évaluation des contrats de payeur d'assurance, également connue sous le nom de contrat de soins gérés, donne au cabinet médical la possibilité de déterminer si le contrat de prestataire est équitable, concurrentiel et à jour. Une analyse approfondie de vos contrats de soins gérés comprend les conditions contractuelles, les directives de facturation, les accords de paiement et autres dispositions contractuelles pertinentes. Connaître l’état actuel des contrats de soins gérés permet au cabinet médical de:

Prendre des décisions importantes concernant la modification, le renouvellement, la renégociation ou la résiliation de contrats
Vérifier les réclamations antérieures pour déterminer si les paiements sont payés conformément au contrat
Identifier les divergences dans la langue du contrat

Les essentiels

Les contrats de soins gérés identifient et décrivent un minimum de sept domaines spécifiques. Voici ce que vous devriez rechercher lors de votre évaluation des soins gérés.

Termes et définitions: Assurez-vous que tous les termes et définitions sont clairs, précis et exacts. Soyez conscient du manque de précision et portez une attention particulière aux termes tels que services couverts, état d'urgence, nécessité médicale ou nécessité médicale.
Prestation de services: Obtenez une liste claire et complète de ce qui est défini comme "Services couverts". Certains contrats ne précisent pas ou ne définissent pas clairement ce que le payeur considère comme un service couvert et peuvent être difficiles à interpréter.
Compensation: Une fois que les termes de l'indemnisation du payeur ont été convenus. Assurez-vous qu'il comprend un barème de frais précis, le mode de calcul de la RUE (habituelle, habituelle et raisonnable), des lignes directrices et des normes de facturation et de codage, ainsi qu'un délai de paiement raisonnable.
Obligations du cabinet médical: Assurez-vous que les obligations du cabinet médical sont énoncées conformément aux lois fédérales et fédérales.
Obligations des organismes de soins gérés: Il y a trois domaines pertinents à garder à l'esprit lors de l'examen de cette section..
- Assurez-vous que le processus et les critères d’accréditation sont spécifiques et clairs
- Identifiez tous les programmes d'amélioration de la qualité ou autres initiatives pouvant affecter le paiement
- Tenez le bureau médical à jour et informé des coordonnées de l'organisation, notamment de son adresse et de son numéro de téléphone. et site web.

Confidentialité: L'organisation de soins gérés doit conserver des dossiers médicaux confidentiels, y compris des dossiers financiers, conformément aux lois fédérales et fédérales.
Conditions du contrat et résiliation: Les termes doivent être spécifiques et clairement définis avec une date de début et une date de fin. Évitez les libellés qui utilisent les dates de renouvellement, ou annuel et annuel. En outre, le contrat devrait exiger un préavis convenu de résiliation si l'une des parties choisit de mettre fin au contrat ou de ne pas renouveler les termes du contrat..

Lisez attentivement toutes les pièces jointes, modifications ou clauses du contrat pour identifier tout libellé susceptible de limiter les services que le cabinet médical est autorisé à offrir ou le remboursement des services fournis..

Négociation

La négociation des contrats de soins gérés nécessite une connaissance approfondie du processus de passation des marchés. Cela comprend généralement les taux de remboursement, les dates d'effet et de résiliation, les directives de dépôt des demandes, les conditions de paiement et les autres dispositions contractuelles..
Avant de tenter de renégocier votre contrat, tenez compte des points suivants:

Effectuer une évaluation du marché pour réévaluer le mélange de cas
Comparez les contrats pour déterminer s'ils sont déséquilibrés avec la concurrence du marché.
Adoptez une approche réaliste des moyens de paiement