Comment prévenir la fraude à l'assurance-maladie au cabinet médical

Le programme Medicare s'appuie fortement sur un certain nombre de sources pour les aider à détecter et à prévenir la fraude à Medicare, y compris les professionnels du secteur de la santé. Ceux-ci incluent ceux qui travaillent dans les cabinets médicaux - médecins, infirmières, personnel de la réception, personnel de facturation médicale, etc. Sans notre aide, les individus coupables de comportement frauduleux continuent de s'en tirer.
Au fil des ans, les Centres for Medicare et les services Medicaid (CMS) ont été proactifs dans leurs efforts de sensibilisation à la fraude Medicare, un problème national qui coûte au programme des millions de dollars chaque année.. 

Aperçu de la fraude à l'assurance-maladie

Fraude Medicare désigne généralement le fait de facturer des réclamations médicales intentionnellement et en connaissance de cause dans le but de frauder le programme Medicare pour de l'argent. Toute personne reconnue coupable de fraude à Medicare est soumise à l'exclusion du programme Medicare, à des amendes et éventuellement à une peine d'emprisonnement. La plupart des fraudes de Medicare se produisent dans les domaines suivants:

• Facturation pour DME
• Facturation des services médicaux
• Facturation de services institutionnels tels que les maisons de repos, les hôpitaux, les centres de soins palliatifs, etc..

Soyez au courant des systèmes de fraude courants de Medicare

Il existe quatre systèmes et pratiques de fraude de Medicare qui peuvent être observés dans le cabinet médical.

1. Matériel médical jamais fourni: Le domaine le plus courant de fraude au régime d’assurance-maladie est la facturation d’équipement médical durable (DME). DME désigne tout équipement médical nécessaire à la condition médicale ou physique d'un patient. Cela inclut les fauteuils roulants, les lits d'hôpitaux et autres équipements de cette nature. Le fournisseur facturera l'assurance-maladie pour du matériel que le patient n'a jamais reçu. Les scooters de mobilité ont été particulièrement populaires pour les systèmes de fraude de Medicare.
2. Services jamais réalisés: Dans ce cas, le fournisseur facture des tests, des traitements ou des procédures jamais effectués. Cela peut être ajouté à la liste des tests qu'un patient a réellement reçus et ne jamais être remarqué. Un fournisseur peut également falsifier les codes de diagnostic afin d’ajouter des tests ou des services inutiles.
3. Upcoding Charges: Représenter de manière inexacte un niveau de service ou une procédure effectuée afin de facturer davantage ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considéré comme une codification à la hausse. Il y a aussi une codification ascendante lorsqu'un service fourni n'est pas couvert par Medicare mais que le fournisseur facture un service couvert à sa place..

1. Frais de dégroupage: Certains services sont considérés comme tout compris. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures normalement facturées en un seul paiement. Par exemple, un fournisseur facture deux mammographies de dépistage unilatérales au lieu de facturer une mammographie de dépistage bilatérale..

Indicateurs de fraude Medicare

Certains indicateurs sont courants dans la détection des fraudes de Medicare. Votre pratique est-elle:

• Votre cabinet médical supprime-t-il régulièrement les co-paiements et les franchises pour les patients de Medicare sans vérifier leur capacité de payer??
• Votre cabinet médical facture-t-il des taux plus élevés aux patients de Medicare par rapport aux autres personnes pour des services similaires??
• Votre cabinet médical manque-t-il souvent des documents de traitement, tels que des notes du médecin ou du personnel infirmier??

Que faire si vous soupçonnez une fraude??

Si vous travaillez dans un cabinet médical, vous êtes en première ligne pour détecter et signaler les activités de facturation suspectes. Il est de votre responsabilité en tant que représentant du secteur de la santé de connaître et de signaler toute activité frauduleuse suspectée. Si vous souhaitez signaler une fraude présumée liée à Medicare, contactez le ministère de la Santé et des Services sociaux ou le Bureau de l'inspecteur général pour obtenir de l'aide..