Aidez à prévenir la fraude à l'assurance-maladie

Le Bureau de l'inspecteur général (BIG) a conçu et diffusé des alertes spéciales sur les fraudes à l'intention des fournisseurs de soins de santé. Ces alertes avaient pour but de faire connaître au grand public les tendances nationales en matière de fraude. C'est également un moyen de fournir des informations et une sensibilisation sur les pratiques frauduleuses dans l'industrie et de remédier aux violations spécifiques de la loi anti-recul de Medicare et de Medicaid..

Loi anti-recul de Medicare et de Medicaid

La loi anti-Kickback établit des dispositions pour identifier et sanctionner toute personne coupable d'avoir pris certaines décisions en matière de soins de santé en échange d'argent. Les dispositions sont vastes mais peuvent être classées en deux catégories:

• Toute transaction monétaire influant sur le renvoi d'un individu pour un service payable en vertu du programme Medicare ou Medicaid
• Toute transaction en argent menant à l'achat d'un article payable en vertu du programme Medicare ou Medicaid

Les sanctions pour violation de la loi anti-Kickback peuvent être sévères. La violation de la loi anti-Kickback est un crime fédéral pouvant entraîner des amendes pouvant aller jusqu'à 25 000 $ par violation et / ou une peine d'emprisonnement pouvant aller jusqu'à cinq ans. En plus des amendes et des peines d'emprisonnement, les prestataires peuvent également être exclus de la participation au programme fédéral de soins de santé. Une fois qu'un fournisseur est exclu du programme fédéral de soins de santé, il n'est plus en mesure de recevoir de paiement pour des services fournis ou des articles fournis aux patients. Cela inclut les services fournis ou les articles fournis sur l'ordre ou sur ordonnance d'un fournisseur exclu.
Alertes spéciales de fraude
Le BIG a identifié cinq domaines pouvant indiquer une violation de la loi anti-recul. Ils ne sont en aucun cas destinés à la détection d’activités potentiellement frauduleuses..

• Arrangements de coentreprise: Toute coentreprise structurée de manière à obtenir un flux de références de médecins investisseurs dans lesquels ils sont rémunérés indirectement peut être discutable. Tout médecin qui bénéficie financièrement de références peut commander ou fournir des services inutiles, coûteux pour les programmes Medicare et Medicaid..
• Renonciation aux paiements ou franchises: Le fait de renoncer systématiquement aux redevances ou aux franchises aux patients de Medicare sans déterminer les difficultés financières entraîne l’utilisation excessive de services payés par Medicare. Le fournisseur peut inviter les patients à se procurer des articles ou des services médicalement inutiles. Les patients sont disposés à se conformer simplement parce que les articles et les services sont gratuits.
• Incitations hospitalières aux médecins: Dans un secteur en croissance rapide, il peut être difficile de recruter et de garder des médecins. Les hôpitaux qui ont recours à des incitatifs spéciaux pour attirer les médecins impliquent qu'un médecin leur envoie tous ses patients. Cette décision serait fondée sur l'influence financière plutôt que sur la qualité des soins.

• Commercialisation de médicaments sur ordonnance: Les médecins ou les pharmaciens qui acceptent des cadeaux ou des paiements en échange de la prescription de médicaments prescrits à leurs patients prennent des risques avec leurs soins. Les paiements versés aux patients pour avoir modifié une ordonnance d'un produit à un autre sont également un indicateur de comportement à risque..
• Services de laboratoire clinique: Dans certains cas, un laboratoire externe peut offrir aux médecins, aux hôpitaux ou à d'autres prestataires des services spéciaux en dehors de leurs attentes habituelles ou contractuelles. Cela peut être considéré comme un avantage en échange de références au laboratoire.

Informations de rapport
Pour aider à réduire la fraude, le BIG demande que vous contactiez le ministère de la Santé et des Services sociaux ou le Bureau de l'inspecteur général avec des informations à votre disposition concernant toute personne se livrant à des pratiques de soins de santé potentiellement illégales..