Création de formulaires d'inscription de patients
Créer un modèle de formulaire d'inscription
Identifiez votre pratique en haut du formulaire d'inscription
Incluez en haut du formulaire d’inscription du patient des informations sur votre établissement et le fournisseur, ainsi que la date:- Le nom de votre pratique
- La date d'aujourd'hui
- Le nom du PCP
Section d'information du patient du formulaire d'inscription
La première section doit inclure les informations personnelles du patient.- Nom, prénom et initiale
- État civil
- Numéro de sécurité sociale
- Date de naissance
- Sexe
- Adresse physique, adresse postale, ville, état et code postal
- Numéro de téléphone à domicile et numéro de téléphone cellulaire
- Employeur, profession et numéro de téléphone de l'employeur
- Adresse électronique
- Nom du médecin traitant, nom du cabinet ou hôpital
- D'autres membres de la famille ont été vus par la pratique
- Surnom ou ancien nom
Section Informations sur les assurances du formulaire d'inscription
Cette section devrait inclure les informations relatives à l’assurance afin de pouvoir archiver avec précision la réclamation médicale auprès de la compagnie d’assurance et du patient. Rappelez-vous que cette section doit être revue et mise à jour à chaque visite ou à chaque fois qu'un service est fourni..- Nom de la partie responsable
- Date de naissance du parti responsable
- Adresse du responsable
- Numéro de téléphone de la partie responsable
- Partie responsable employeur, profession et numéro de téléphone de l'employeur
- Nom d'assurance primaire
- Nom de l'abonné
- Numéro de sécurité sociale de l'abonné
- Date de naissance de l'abonné
- Numéro de police de l'abonné
- Numéro de groupe de l'abonné
- Relation du patient avec l'abonné
- Nom de l'assurance secondaire
- Nom de l'abonné
- Numéro de sécurité sociale de l'abonné
- Date de naissance de l'abonné
- Numéro de police de l'abonné
- Numéro de groupe de l'abonné
- Relation du patient avec l'abonné
En cas d'urgence Section du formulaire d'inscription
Cette section devrait inclure un ami ou un membre de la famille ne résidant pas chez le patient pour pouvoir le contacter au cas où le patient ne pourrait pas être contacté..- Nom de l'ami ou du membre de la famille
- Relation avec le patient
- numéro de téléphone résidentiel
- Numéro de téléphone mobile ou professionnel
Section Consentement pour le traitement du formulaire d'inscription
La dernière section consiste à obtenir les signatures des patients pour autoriser ou consentir le traitement, l’attribution des avantages et la divulgation des informations..Inclure une ligne de signature avec la date et les déclarations suivantes:
Les informations ci-dessus sont vraies au mieux de ma connaissance.
- J'autorise les médecins de (nom de votre cabinet) à prendre des soins médicaux raisonnables et appropriés.
- J'autorise ma compagnie d'assurance maladie ou mon tiers payeur à verser mes prestations d'assurance directement à (nom de votre cabinet).
- J'autorise (votre nom de cabinet) à divulguer toute information nécessaire au traitement de ma réclamation d'assurance.
- Je comprends que je suis finalement responsable financièrement de tout solde restant sur le compte après le paiement de l’assurance par l’assurance, même si l’assurance est en cours ou refusée.
