Qu'est-ce que Medicare Part D?

Medicare Part D est le dernier-né de la famille Medicare. Adoptée par le président George W. Bush en 2003, la loi sur la modernisation de l'assurance-maladie (Medicare Act Modernization Act - MMA) a mis en vigueur en janvier 2006 la couverture des médicaments sur ordonnance pour les personnes inscrites à Medicare..
Lorsque les parties A et B de Medicare ont été introduites en 1966, les Américains éligibles ont désormais accès à une assurance hospitalisation et médicale abordable. Cette couverture a été étendue en 1997 avec l’ajout des plans optionnels Medicare Part C (Medicare + Choice), désormais connus sous le nom de plans Medicare Advantage. En dépit de ces A, B, C de Medicare, il n’existait toujours pas d’option pour la couverture quotidienne des médicaments sur ordonnance.
Quarante ans après l'adoption de l'assurance-maladie, le gouvernement a pris des mesures pour alléger le coût des médicaments sur ordonnance pour les personnes âgées et les personnes handicapées. L’avantage de la partie D peut toutefois être source de confusion pour les bénéficiaires. Découvrez le fonctionnement du programme pour vous assurer d'obtenir les bons médicaments et la meilleure offre..

Couverture des médicaments sur ordonnance avant la partie D

Avant l'entrée en vigueur de la partie D, les bénéficiaires bénéficiaient d'une couverture médicaments limitée par Medicare. Certaines conditions doivent être remplies pour que la couverture commence.
Si vous étiez hospitalisé (e), la partie A couvrait le coût des médicaments que vous avez reçus pendant votre séjour. Elle couvrait même ces frais lorsque vous avez été transféré dans un établissement de soins infirmiers spécialisés (SNF) et y avez séjourné après votre admission. La couverture de la partie A ne dure qu'un temps limité, allant jusqu'à 90 jours à l'hôpital et jusqu'à 100 jours dans un FNS, et s'arrête dès votre sortie de l'hôpital..
Si vous n'étiez pas admis à l'hôpital mais que vous étiez placé «sous observation», vous alliez probablement payer vos ordonnances de votre poche. En effet, la partie B, et non la partie A, couvre ces séjours en consultation externe. (Oui, vous pouvez être ambulatoire même si vous passez la nuit à l'hôpital.) Malheureusement, la couverture des médicaments de la partie B est encore plus restrictive que celle de la partie A.
Les médicaments de la partie B sont limités à des conditions médicales spécifiques. Par exemple, certains médicaments de chimiothérapie et médicaments antinauséeux destinés à soulager les effets secondaires de la chimiothérapie sont couverts. Les autres médicaments couverts par la partie B comprennent:

• Les antigènes, comme les vaccins contre les allergies, renforcent le système immunitaire
• Facteurs de coagulation sanguine chez les hémophiles
• Médicaments pour l'insuffisance rénale en phase terminale
• Agents stimulant l'érythropoïèse chez les personnes atteintes d'anémie sévère
• Médicaments injectables contre l'ostéoporose pour les femmes ménopausées
• Immunoglobuline intraveineuse pour les personnes atteintes d'un déficit immunitaire primitif
• Alimentation par voie intraveineuse et / ou alimentation par sonde pour les personnes souffrant de malnutrition
• Médicaments immunosuppresseurs pour les personnes ayant subi une greffe d'organe
• Vaccins limités (grippe, pneumocoque, hépatite B, tétanos dans certains cas)
• Médicaments utilisés dans les pompes à perfusion ou les nébuliseurs

Bien que les couvertures des parties A et B aient leur place, l'ajout de la partie D à Medicare permet à plus de personnes d'avoir accès aux médicaments sur ordonnance dont elles ont besoin chaque jour..

Le gouvernement s'associe à l'assurance privée

Le gouvernement des États-Unis s’est associé à des compagnies d’assurance privées pour offrir une couverture pour les médicaments sur ordonnance. Bien que vous achetiez votre plan par l’intermédiaire d’une compagnie d’assurance, les Centers for Medicare et Medicaid (CMS) définissent chaque année les lignes directrices à suivre par la partie D. Les règles sont nombreuses et parfois compliquées, mais voici ce que vous devez savoir:

• Accès: Il doit y avoir un accès raisonnable aux pharmacies de détail.
• Audits: La CMS et le Bureau de l'Inspecteur général procèdent à des audits périodiques des sociétés d'assurance pour s'assurer que les plans de la partie D respectent les normes de qualité..
• Couverture: Chaque régime doit couvrir suffisamment de médicaments pour être admissible à une couverture admissible.
• Franchises: Le gouvernement limite le montant que votre régime peut vous demander pour une franchise chaque année.
• Drogues: Les médicaments génériques et de marque doivent être offerts.
• Frais supplémentaires: Pour limiter vos dépenses personnelles, vous ne paierez pas plus de 25% du coût total des médicaments ou un équivalent actuariel. Cela exclut le temps que vous passez dans le trou du beignet.
• Primes: Les primes d’un plan donné, c’est-à-dire le plan A par rapport au plan B, doivent être identiques quel que soit le signataire. Plus précisément, vous ne pouvez pas payer plus pour le même régime en fonction du nombre de médicaments que vous prenez ou des problèmes médicaux que vous avez..

Le gouvernement a pris ces mesures pour s'assurer que vous bénéficiez d'une couverture équitable, complète et rentable.
Comment les franchises d'assurance maladie fonctionnent

Comment la partie D fonctionne avec d'autres parties de Medicare

Vous pouvez être inscrit à l'Assurance-maladie originale (parties A et / ou B) pour bénéficier d'un plan de la partie D. Une autre option consiste à souscrire à un plan Medicare Advantage avec une composante de la partie D, appelée plan MA-PD. Il est possible d'acheter un plan Medicare Advantage et un plan Part D séparément, mais cela est moins courant. Dans la plupart des cas, ce n'est pas rentable.
Les médicaments couverts par la partie A ou la partie B ne seront pas couverts par la partie D. En résumé, Medicare ne veut pas payer deux fois.

Comment la partie D fonctionne avec Medigap

Les régimes Medicare Part D et Medicare Supplemental Insurance, également connu sous le nom de Medigap, sont tous deux gérés par des compagnies d'assurance privées dont les normes sont établies par le gouvernement fédéral. Ne les confondez pas. Ils travaillent assez différemment.
Les plans Medigap couvrent les dépenses laissées par Medicare. Selon le plan Medigap que vous choisissez, cela peut inclure des franchises, une coassurance, des services de santé à domicile et les frais de soins d’urgence que vous avez engagés lors d’un voyage à l’étranger. De manière générale, ces régimes n’ajoutent pas de services supplémentaires à votre couverture santé..
Ce n'était pas toujours le cas. La couverture pour médicaments sur ordonnance était incluse dans les régimes Medigap, mais cette pratique a été arrêtée lorsque la partie D est entrée en vigueur en 2006. Si vous avez acheté un régime Medigap avant 2006 et renouvelez votre régime chaque année depuis lors, vous pouvez toujours bénéficier de ces prestations. Si et quand vous souscrivez un régime de la partie D, votre régime Medigap mettra fin à votre assurance médicaments et vos primes Medigap seront ajustées en conséquence..
Pour acheter un plan Medigap, vous devez être inscrit aux parties A et B..
Vous devez savoir que vous ne pouvez pas avoir un plan Medigap et un plan Medicare Advantage ou MA-PD en même temps..

Fonctionnement de la partie D avec d’autres assurances

Les régimes d’assurance privés, tels que ceux proposés par l’intermédiaire de votre employeur, ne sont pas tenus de respecter les directives fédérales énoncées dans les régimes de prescription qu’ils proposent. Cela peut être bon et mauvais à la fois.
Les régimes parrainés par l’employeur offrant une couverture inférieure à un régime standard de la partie D ne sont pas admissibles. Cela pourrait vous coûter de l’argent si vous choisissez de vous inscrire à un plan de la Partie D. Si vous ne postulez pas lorsque vous êtes admissible pour la première fois à la partie D et que vous ne bénéficiez pas d'une couverture crédible, vous devrez payer des pénalités de retard lorsque vous vous inscrivez définitivement..
Les régimes privés peuvent toutefois être avantageux s'ils proposent des médicaments que Medicare exclut de la couverture. Certains régimes de la partie D offrent également une composante supplémentaire comme un avantage supplémentaire pour couvrir ces médicaments. Cela augmentera probablement le coût des primes mensuelles mais pourrait en valoir la peine pour certaines personnes.
Certains régimes parrainés par les employeurs fonctionnent conjointement avec les régimes de la partie D, d’autres non. Certains régimes parrainés par les employeurs mettront fin à la couverture des médicaments sur ordonnance une fois que vous aurez adhéré à un régime de la partie D. Cela pourrait signifier que les membres de la famille couverts par votre régime perdraient également ces avantages..
Parlez à votre employeur pour savoir comment fonctionne votre régime avant de prendre une décision concernant votre demande de la partie D..

Pourquoi le considérer?

Les chances sont que vous aurez besoin d'un médicament sur ordonnance une fois que vous êtes admissible à Medicare.
L'enquête AARP sur les médicaments d'ordonnance publiée en 2016 a montré que pas moins de 75% des personnes de plus de 50 ans prennent des médicaments sur ordonnance. Parmi eux, 80% prennent deux médicaments ou plus et 50% en prennent quatre ou plus.
Les États-Unis ont dépensé 360,2 milliards de dollars en médicaments sur ordonnance en 2018, soit une augmentation de 95 milliards de dollars sur cinq ans. Avec la hausse des prix des médicaments chaque année, il n’est pas surprenant que moins de gens aient les moyens de payer leurs médicaments de leur poche.
À moins que les médicaments dont vous avez besoin soient génériques (en gardant à l'esprit que générique ne signifie pas forcément peu coûteux), il est logique de souscrire une assurance médicaments par l'intermédiaire d'un régime de la partie D. Pour une prime mensuelle et une franchise annuelle, cela vous aidera à réduire vos coûts globaux..
Qui est admissible à la partie D de Medicare?