Qu'est-ce que la souscription médicale?
Lorsque les assureurs sont autorisés à prendre en compte des conditions préexistantes, la souscription médicale est le processus qu’ils utilisent pour rechercher les conditions préexistantes et en tenir compte dans l’éligibilité, les tarifs et la couverture..
Diverses réglementations nationales et fédérales ont été mises en place au fil des années pour limiter la souscription médicale à une assurance maladie majeure, bien que l’assurance-vie souscrite par une personne (par opposition à son employeur) reste généralement souscrite médicalement, sauf pour un très petit nombre. montant de la couverture.
Lorsque nous examinons l’assurance maladie, il est important de comprendre qu’il existe différentes règles pour différents types de couverture, y compris les régimes individuels du marché (comme ceux que les gens achètent eux-mêmes), les régimes parrainés par l’employeur en petits groupes, les régimes groupés parrainés par les employeurs, et des plans gérés par le gouvernement comme Medicaid et Medicare.
Et la souscription médicale peut s’appliquer à tout un groupe, lorsque les employeurs demandent une couverture pour leurs employés, ou à une personne..
Couverture médicale majeure
La souscription médicale pour les nouveaux inscrits n'est plus utilisée pour une couverture médicale majeure sur le marché des particuliers ou des petits groupes, en raison de la loi sur les soins abordables (ACA)..Couverture individuelle du marché
Les individus ne peuvent souscrire que des régimes pendant l'inscription ouverte ou pendant une période d'inscription spéciale, mais l'assureur ne peut pas tenir compte des antécédents médicaux du demandeur (notez que l'usage du tabac peut être considéré comme une exception: dans la plupart des États, les assureurs peuvent facturer davantage ils utilisent du tabac).C'est un changement important apporté par l'ACA. Avant 2014, les assureurs de la plupart des États pouvaient prendre en compte les antécédents médicaux d'un demandeur pour déterminer son admissibilité à la couverture. Si tel est le cas, l’assureur pourrait inclure des exclusions de maladies préexistantes ou des taux majorés en fonction des antécédents médicaux..
Pourquoi vous ne pouvez pas souscrire une assurance santé quand vous le souhaitez
Couverture en petit groupe
Les petits groupes (jusqu'à 50 employés dans la plupart des États et jusqu'à 100 employés en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont) peuvent souscrire une couverture à tout moment de l'année, bien que les employés ne puissent adhérer au régime de leur employeur que période d'inscription spéciale. L'assureur ne peut pas prendre en compte les antécédents médicaux globaux du groupe lors de l'établissement des primes ou de la détermination de l'admissibilité à la couverture, et les antécédents médicaux d'un employé ne peuvent pas non plus être pris en compte lors de son inscription..Avant les réformes de l'ACA, les assureurs de 38 États et de l'État de Washington étaient autorisés à baser les primes d'un petit groupe sur l'état de santé général du groupe. Les employés ne pouvaient se voir facturer des primes différentes en fonction de leur état de santé ou se voir refuser l'admissibilité à la couverture. Toutefois, les employés qui ne bénéficient pas d’une couverture d’assurance toujours admissible (c’est-à-dire sans un intervalle de 63 jours ou plus) peuvent bénéficier de périodes d’exclusion préexistantes.
L’ACA a supprimé les périodes d’exclusion préexistantes et a pour pratique de fonder les primes totales d’un petit groupe sur les antécédents médicaux des membres du groupe..
Couverture de grand groupe
Les règles pour les grands groupes sont différentes, même maintenant que l'ACA a été mis en œuvre. La plupart des très grands groupes et de nombreux groupes de taille moyenne choisissent de s'auto-assurer plutôt que de souscrire une couverture auprès d'un assureur. Toutefois, lorsqu'ils achètent une couverture auprès d'une compagnie d'assurance, les primes peuvent être basées sur l'historique des demandes de règlement du groupe, ce qui signifie qu'un groupe moins sain peut se voir facturer des primes totales plus élevées qu'un groupe plus sain. Toutefois, les employés individuels du groupe bénéficient d'une garantie d'émission et ne paient pas de taux différents en fonction de leurs antécédents médicaux..Utilisations actuelles de la souscription médicale
Bien que la souscription médicale soit une chose du passé pour les nouveaux inscrits sur le marché individuel et pour les nouveaux régimes en petits groupes, il existe encore plusieurs types de couverture qui utilisent encore la souscription médicale. Ils incluent les régimes considérés comme des "avantages exceptionnels" au sens de l'ACA (c'est-à-dire qu'ils ne sont pas réglementés par l'ACA, car ils ne sont pas considérés comme une importante assurance maladie), ainsi que certains régimes vendus aux bénéficiaires de Medicare. Et comme indiqué plus haut, les polices d’assurance vie individuelles utilisent généralement la souscription médicale.Avantages exceptés
Les avantages exceptionnels comprennent l'assurance maladie à court terme et les produits d'assurance complémentaires tels que les régimes de soins dentaires et de vision, les suppléments d'accident, les régimes de maladie grave et les régimes d'indemnisation fixes..La plupart des prestations exceptées sont conçues pour compléter une couverture médicale majeure, plutôt que pour la remplacer. Certaines personnes choisissent de s’appuyer uniquement sur des régimes d’indemnisation fixes, mais ce n’est généralement pas judicieux, car ces régimes peuvent laisser les personnes inscrites avec une importante participation financière en cas de maladie ou de blessure grave. Les régimes d'indemnisation fixes, ainsi que les régimes d'assurance contre les maladies graves et les indemnités d'accident, fournissent des prestations en espèces si et quand le candidat a une réclamation couverte, et les indemnités peuvent être utilisées pour payer les frais non réglés en vertu de la politique médicale principale de la personne ou pour aider compenser d'autres dépenses.
Les régimes à court terme sont généralement utilisés en tant que couverture autonome, mais uniquement pour une période limitée. L'Administration Trump a élargi les règles applicables aux plans à court terme afin qu'ils puissent avoir des durées initiales allant jusqu'à 364 jours et une durée totale, renouvellements compris, allant jusqu'à 36 mois. Mais environ la moitié des États ont des règles plus restrictives qui s'appliquent à la place des règles fédérales.
Les régimes à court terme, contrairement aux principaux régimes d'assurance-maladie, ne sont pas réglementés par l'ACA. Ainsi, ils ne doivent pas couvrir les avantages essentiels pour la santé, peuvent limiter les limites de couverture annuelle et à vie, et peuvent utiliser la souscription médicale pour déterminer l'admissibilité à la couverture..
Le processus de demande est généralement assez court et simple, mais la plupart des plans à court terme incluent également des exclusions générales pour toutes les conditions préexistantes (avec "condition préexistante" définie par le plan en termes de recul de l'assureur les antécédents médicaux de la personne - un inscrit qui a subi une opération il y a dix ans pourrait ne pas être exclu dans son nouveau plan à court terme, mais une personne opérée un an avant d'obtenir le plan à court terme aurait probablement une exclusion).
Medicare
La plupart des couvertures Medicare n'incluent pas la souscription médicale, mais il y a quelques exceptions importantes. Dans la plupart des États, les régimes Medigap sont médicalement souscrits si vous postulez après la fin de votre période d’inscription initiale. Il y a des périodes d'inscription spéciales limitées qui permettent aux personnes de s'inscrire aux plans Medigap après la fenêtre d'inscription initiale, mais elles sont assez rares..Dans la plupart des cas, si une personne inscrite au programme Medigap décide de passer à un autre plan Medigap, elle devra se soumettre à une souscription médicale. L’assureur déterminera si le candidat est éligible à l’inscription en fonction de ses antécédents médicaux et à quel prix..
Certains bénéficiaires de Medicare dont l'état de santé est plutôt médiocre constatent qu'ils ne peuvent tout simplement pas changer de plan Medigap en raison du processus de souscription médicale..
Les régimes Medicare Advantage n'utilisent pas la souscription médicale, mais il existe une exception: les personnes atteintes d'insuffisance rénale en phase terminale (insuffisance rénale terminale (insuffisance rénale terminale); en règle générale, ne peuvent pas adhérer à un plan Medicare Advantage, sauf s'il s'agit d'un régime à besoins spéciaux conçu pour les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale.
Assurance-vie
L'assurance vie est presque toujours souscrite médicalement, à moins que vous n'obteniez une couverture d'assurance-vie collective de base auprès de votre employeur. Certaines polices d’émission garantie sont disponibles, mais leur montant de prestations est généralement très faible..Pour l'essentiel, si vous souscrivez vous-même une police d'assurance-vie, attendez-vous à une souscription médicale importante.
L’assureur s’occupera de vos dossiers médicaux, mais peut aussi envoyer une infirmière à votre domicile ou à votre bureau pour procéder à un examen médical de base, y compris un échantillon de sang et / ou d’urine. Et les assureurs ont tendance à être particulièrement attentifs au processus de souscription lorsque le demandeur demande un montant d’indemnité substantiel. Donc, attendez-vous à ce que la souscription médicale soit plus approfondie si vous demandez une police d'un million de dollars que si vous demandiez une police de cent mille dollars.
Souscription après réclamation
Les assureurs peuvent effectuer leur tarification médicale lorsque vous demandez une couverture ou après avoir présenté une réclamation, à moins que vous ne soyez dans un État qui interdit la souscription à une réclamation après sinistre..Avant 2014, les assureurs du marché utilisaient couramment les deux. Certains assureurs seraient très minutieux dans le processus de souscription initiale, obtenant les dossiers médicaux du demandeur et les examinant avant de passer le contrat..
Mais d'autres assureurs utiliseraient le système d'honneur lorsque la personne présenterait une demande, acceptant les informations fournies par le demandeur sur la demande sans qu'il soit nécessaire de conserver des dossiers médicaux. Cependant, ces régimes avaient tendance à avoir une souscription après réclamation beaucoup plus stricte. Cela signifiait que si la personne avait d'importantes demandes de remboursement de frais médicaux au cours des premières années suivant la création du plan, l'assureur extrairait alors les dossiers médicaux antérieurs à la personne inscrite au plan et les examinerait avec un peigne fin. S'ils découvraient des problèmes médicaux pouvant être liés à la demande actuelle, ils pourraient refuser la demande, voire annuler la police..
Cela ne se produit plus pour les régimes médicaux importants, car l'ACA n'autorise pas la souscription médicale. Mais pour les avantages exceptionnels, l'assurance-vie, la couverture de groupe large et les plans Medigap, la souscription médicale est toujours utilisée.
Dans certains cas, comme la couverture des grands groupes, la tarification est établie en fonction de l'historique des sinistres lorsque le groupe s'applique et la souscription après réclamation n'est pas utilisée, bien que les tarifs de votre groupe dans les années à venir soient affectés par l'utilisation actuelle des soins de santé de votre groupe. , en supposant que votre plan est évalué par l'expérience.
Mais les assureurs qui offrent des avantages exceptés peuvent opter pour une souscription initiale ou une souscription post-sinistre ou une combinaison des deux, à condition qu'ils soient conformes à la réglementation en vigueur dans l'État. La plupart des régimes à court terme ont tendance à s’appuyer sur la souscription après réclamation, le processus de demande étant généralement assez simple, la couverture étant effective dès le lendemain de votre demande. Il est donc important de vous souvenir de la souscription après réclamation et de ne pas vous laisser envahir par un faux sentiment de sécurité: le simple fait que l'assureur vous ait proposé un plan à court terme ne signifie pas que vous n'avez pas à vous soucier de conditions préexistantes..
Dans la plupart des cas, les régimes à court terme comportent des exclusions générales pour toute affection préexistante et vous pouvez vous attendre à ce qu'ils vérifient vos antécédents médicaux si vous déposez une réclamation tant que vous avez la police..
Apprenez ce qui se passe dans le règlement des demandes de remboursement pour frais médicaux
Un mot de Verywell
La souscription médicale est un outil que les assureurs utilisent pour maintenir les demandes de règlement et les primes aussi basses que possible en évitant de devoir payer pour des conditions préexistantes..La souscription médicale est beaucoup moins répandue qu'elle ne l'était auparavant, grâce à la Loi sur les soins abordables et à ses protections pour les personnes atteintes de maladies préexistantes. Toutefois, certaines couvertures, notamment l'assurance maladie à court terme, l'assurance vie individuelle et les plans Medigap souscrits après la période d'inscription initiale de l'inscrit, sont toujours soumises à une tarification médicale..
Avant de vous inscrire, assurez-vous de bien comprendre comment la souscription médicale peut être utilisée pour déterminer votre admissibilité et / ou vos primes. Et gardez à l'esprit que même si votre plan est établi avec un prix standard et aucune exclusion spécifique, l'assureur peut toujours être en mesure d'utiliser la souscription médicale après le fait, si et quand vous avez une réclamation, afin de déterminer si état existant est impliqué.
