Qu'est-ce qu'un PPO et comment ça marche?
Comprendre les OPP
PPO signifie organisme fournisseur préféré. Les OPP portent ce nom car ils ont des listes de prestataires de soins de santé qu'ils préfèrent consulter. Si vous recevez vos soins de santé auprès de ces fournisseurs privilégiés, vous payez moins.Les OPP sont un type de régime d’assurance maladie, comme leurs cousins éloignés, les organisations de maintien de la santé ou les HMO. Tous les régimes de soins de santé gérés ont des règles sur la façon dont vous devez obtenir vos soins de santé. Si vous ne suivez pas les règles d'un plan de gestion des soins, celui-ci ne paiera pas pour ces soins ou vous serez pénalisé de devoir supporter de votre poche une plus grande part du coût des soins..
Comment les régimes de soins de santé gérés permettent de réduire les coûts
Tous les régimes de soins de santé gérés ont ces règles afin de contrôler les coûts de soins de santé. Les règles le font généralement de deux manières:- Ils limitent vos services de soins de santé à des choses qui sont médicalement nécessaires ou qui réduisent vos coûts de soins de santé à long terme, comme les soins préventifs..
- Ils limitent qui ou où vous pouvez obtenir des services de soins de santé et négocient des réductions auprès des fournisseurs de soins de santé pour lesquels vous êtes autorisé à recevoir des soins de santé..
Comment fonctionne un PPO
Les OPP fonctionnent de la manière suivante:- Vous payez une partie; le PPO paie une partie. Un OPP utilise le partage des coûts pour aider à contrôler les coûts. Lorsque vous consultez votre médecin ou utilisez des services de soins de santé, vous payez vous-même une partie du coût de ces services sous forme de franchises, de coassurance et de copaiements..
- Le partage des coûts fait partie du système d'un OPP pour s'assurer que vous avez vraiment besoin des services de santé que vous recevez. Lorsque vous devez payer quelque chose pour vos soins, même une petite quote-part, vous êtes moins susceptible d'utiliser des services inutiles. Cependant, grâce à la loi sur les soins abordables, les régimes sans droits acquis ne peuvent exiger le partage des coûts pour les services préventifs.
- Le partage des coûts aide à compenser le coût de vos soins. Plus vous paierez pour couvrir le coût de vos soins, moins votre régime d'assurance maladie paiera et moins il pourra retenir les frais mensuels.
- Si vous utilisez un réseau de fournisseurs PPO, vous payez moins. Un OPP limite à qui ou à partir duquel vous recevez des services de santé en utilisant un réseau de fournisseurs de soins de santé avec lesquels il a négocié des réductions. Le réseau d'un OPP ne comprend pas que des médecins, mais tous les types de services de santé imaginables tels que les laboratoires, les centres de radiographie, les thérapeutes physiques, les fournisseurs d'équipements médicaux, les hôpitaux et les centres de chirurgie ambulatoires..
- Le PPO vous incite à faire appel à son réseau de prestataires en vous faisant payer plus cher une franchise plus élevée ainsi que des copays et / ou une coassurance plus élevés lorsque vous recevez vos soins en dehors du réseau. Par exemple, vous pourriez avoir une quote-part de 40 USD pour consulter un médecin du réseau, mais des frais de coassurance de 50% pour consulter un médecin de l'extérieur. Si le médecin hors réseau demande 250 USD pour cette visite au bureau, vous paierez 125 USD au lieu de la quote-part de 40 USD qui aurait été facturée si vous aviez utilisé un médecin en réseau. Et le maximum de votre poche est généralement au moins deux fois plus élevé si vous recevez des soins en dehors du réseau. Dans certains cas, il n'y a pas de limite maximale pour les soins hors réseau, ce qui signifie que les charges du patient peuvent continuer à augmenter, sans plafond..
- De plus, les fournisseurs hors réseau peuvent équilibrer votre facture après que votre OPP ait payé une partie de la demande, même si vous avez déjà reçu le partage des coûts requis par votre plan de santé, car le fournisseur hors réseau n'a pas un contrat avec votre assureur et n'est pas obligé d'accepter les taux de remboursement de l'assureur comme paiement intégral.
- Néanmoins, même si vous payez plus lorsque vous utilisez des fournisseurs de soins de santé hors réseau, l'un des avantages d'un OPP réside dans le fait que, lorsque vous utilisez des fournisseurs hors réseau, ce dernier contribue au moins à réduire le coût de ces services. C'est l'une des différences entre un OPP et un HMO. Une HMO ne paiera rien si vous recevez vos soins hors du réseau.
- Vous devez obtenir des services pré-autorisés par le PPO. L'un des moyens par lesquels un OPP s'assure de ne payer que pour des services de santé réellement nécessaires est de vous demander d'obtenir une autorisation préalable avant de subir des tests, des procédures ou des traitements coûteux. Si vous n'obtenez pas la permission de votre OPP avant que ces services soient fournis, l'OPP ne paiera pas.
- Les OPP diffèrent en ce qui concerne les tests, procédures, services et traitements pour lesquels une pré-autorisation est nécessaire, mais vous devez penser que vous aurez besoin d'une pré-autorisation pour tout ce qui est coûteux ou tout ce qui peut être accompli à moindre coût de manière différente. Par exemple, vous pourrez peut-être obtenir des ordonnances pour des médicaments génériques plus anciens sans autorisation préalable, mais vous devrez obtenir l'autorisation de votre OPP pour obtenir un médicament de marque onéreux afin de traiter le même problème..
- Lorsque vous ou votre médecin demandez une autorisation préalable à l'OAP, celui-ci voudra probablement savoir pourquoi vous avez besoin de ce test, de ce service ou de ce traitement. Il s'agit essentiellement de s'assurer que vous avez vraiment besoin de ces soins et qu'il n'y a pas de moyen plus frugal d'atteindre le même objectif. Par exemple, lorsque votre chirurgien orthopédiste demande une autorisation préalable pour votre chirurgie du genou, votre médecin légiste peut vous demander de commencer par une thérapie physique. Si vous essayez la thérapie physique et que cela ne règle pas le problème, alors le PPO peut procéder et pré-autoriser votre chirurgie du genou..
- Mais contrairement aux HMO, vous n’avez pas besoin d’un médecin de première ligne avec un HMO. Vous êtes libre d'aller directement chez un spécialiste, sans référence d'un PCP. Toutefois, selon la situation, vous aurez peut-être besoin d'une autorisation préalable de votre compagnie d'assurance. Par conséquent, vous voudrez bien contacter votre OPP avant de prendre rendez-vous chez le médecin, au cas où.
