Qu'est-ce qu'une évaluation des risques de Medicare?
La différence entre Medicare original et Medicare Advantage
Original Medicare est ce que vous avez toujours appelé Medicare. Il a été créé avec les amendements à la sécurité sociale de 1965 et propose à la fois une assurance hospitalisation (partie A) et une assurance maladie (partie B). En 2006, la partie D de Medicare a été ajoutée en tant que partie optionnelle de Medicare qui fournit une couverture pour les médicaments sur ordonnance..Cela explique les parties A, B et D, mais qu’en est-il de la partie C??
C'est là qu'intervient Medicare Advantage. Medicare Part C, alias Medicare Advantage (anciennement Medicare + Choice), est une alternative à Medicare Original. Un plan Medicare Advantage peut inclure ou non des avantages de couverture de la partie D.
Tous les plans Medicare Advantage couvrent ce que font les parties A et B, mais ils peuvent, s’ils le souhaitent, vous proposer des services supplémentaires. Pourquoi? Parce qu'au lieu d'être gérés par le gouvernement, ces régimes sont gérés par des compagnies d'assurance privées.
Comment le gouvernement fédéral travaille avec les compagnies d'assurance privées
Pourquoi une compagnie d'assurance privée voudrait-elle inscrire des personnes sur Medicare? Par définition, les bénéficiaires auront soit 65 ans et plus, ou s'ils sont plus jeunes, ils auront une invalidité de longue durée. Peu importe comment vous le regardez, ils sont plus à risque d'avoir des problèmes médicaux chroniques susceptibles de nécessiter plus de dépenses en soins de santé.Les entreprises à but lucratif se sont lancées dans le secteur de l'assurance-maladie parce que le gouvernement fédéral les paye pour le faire.
Le gouvernement leur verse un montant "par habitant" chaque mois pour prendre soin de vous. Cela signifie qu'il existe un taux standard payé par le gouvernement pour chaque personne qui adhère à un plan Medicare Advantage. Le montant remboursé à la compagnie d’assurance augmente toutefois avec chaque problème de santé chronique. Ceci est basé sur un score calculé d'évaluation de risque de Medicare.
Comment fonctionnent les évaluations des risques de Medicare
Les assureurs ont tout intérêt à avoir accès à un dossier médical bien documenté répertoriant le plus grand nombre possible de problèmes de santé chroniques. De cette manière, ils peuvent obtenir un score d'évaluation du risque Medicare plus élevé et davantage de financement fédéral.La question est de savoir s’ils utiliseront ou non cet argent supplémentaire pour s’occuper de vous ou s’ils choisiront d’empocher ces dollars à la place..
En réalité, les assureurs privés n’ont pas directement accès à vos dossiers médicaux. Les dossiers médicaux sont sécurisés par votre établissement de santé, et non par la compagnie d'assurance. L'assureur ne peut voir que les diagnostics facturés par vos médecins et autres prestataires de soins de santé. Facilement, il pourrait y avoir des informations notées sur votre fiche médicale qui ne sont pas facturées dans le système.
Afin de maximiser ses scores d'évaluation des risques de Medicare, votre assureur voudra peut-être envoyer son propre médecin à votre domicile pour obtenir ces informations. Ils ne peuvent pas compter sur des informations données par téléphone. Pour que les informations soient prises en compte dans l’évaluation du risque de Medicare, il doit y avoir une rencontre face à face avec un fournisseur de soins de santé..
L'évaluation à domicile
Votre compagnie d’assurance peut vous contacter pour une visite à domicile facultative. Il peut s'agir d'une visite physique annuelle ou d'une visite de bien-être. Dans les deux cas, ils font la promotion du service afin de garantir à leurs clients la meilleure santé possible et la sécurité chez eux. Mieux encore, ils offrent gratuitement.C'est une excellente technique de marketing et beaucoup de personnes âgées l'adorent. Vous avez une heure de face à face avec un médecin dans le confort de votre foyer alors que vous avez souvent peu de temps au cabinet du médecin.
Le médecin traitant examine vos médicaments, vos antécédents médicaux, vos antécédents familiaux et sociaux et effectue un simple examen physique, y compris un contrôle de la tension artérielle. Bien que ce médecin ne vous traite pas et ne vous prescrive pas de médicaments, toutes les informations recueillies seront partagées avec votre médecin de soins primaires. Plus important encore, pour la compagnie d'assurance, les données collectées peuvent être utilisées pour améliorer votre score d'évaluation des risques de Medicare..
Ces visites améliorent-elles réellement la qualité des soins qu’une personne reçoit à long terme? Cela a rarement été trouvé. Ce qu’on leur a montré, c’est toutefois d’améliorer la fidélité des membres à un régime d’assurance donné. Plus précisément, ils ont considérablement augmenté les dépenses fédérales en matière de santé..
Le véritable coût de l'assurance-maladie
Que vous choisissiez la voie initiale Medicare ou Medicare Advantage, vous êtes toujours obligé de payer les primes des parties A et B au gouvernement. Heureusement, la plupart des gens peuvent obtenir leur prime de la partie A gratuitement. Si vous choisissez un plan Medicare Advantage, vous pouvez également payer une prime mensuelle à la compagnie d’assurance. Très peu de plans Medicare Advantages sont disponibles sans prime, bien que quelques-uns existent.Même si votre score de risque Medicare est supérieur, votre plan Medicare Advantage vous coûtera exactement le même prix. Votre compagnie d'assurance récupère l'argent supplémentaire, mais cet argent ne vous est pas destiné. La société en banque et décide finalement comment le dépenser.
On estime que les régimes Medicare Advantage ont sur-facturé le gouvernement à près de 70 milliards de dollars de 2008 à 2013 sur la base de scores de risque mal ajustés par Medicare. Si la tendance se maintient, la solvabilité de Medicare (combien de temps durera le Medicare Trust Fund) pourrait être menacée. Dans l’état actuel des choses, Medicare devrait être à court de fonds d’ici 2026..
La question demeure: Medicare Advantage dans son ensemble est-il avantageux du point de vue de l'analyse des coûts? En 2012, le Fonds du Commonwealth a constaté que 75% des régimes Medicare Advantage dépensaient davantage en soins que le programme Medicare original. Les régimes Medicare Advantage de certaines villes ont toutefois mieux réussi à maintenir les coûts à un niveau inférieur à ceux de Medicare traditionnel..
Pouvons-nous nous permettre de remettre Medicare aux compagnies d’assurance si elles continuent à faire passer les profits avant les gens??
