Que sont les renonciations 1332 et quels états les utilisent?

L'article 1332 de la Loi sur les soins abordables permettait la création de 1332 renonciations. Si elles sont approuvées par le gouvernement fédéral, les dérogations 1332 permettent aux États de suspendre ou de modifier diverses dispositions de la loi ACA afin de mettre en œuvre une approche novatrice, spécifique à chaque État, en matière de réforme de la santé. Cependant, pour protéger les consommateurs, l'ACA définit des règles strictes en matière de dispositions de l'ACA et demande aux États de veiller à ce que les personnes soient au moins aussi bien protégées par la dérogation que l'ACA elle-même..
Bien que l'ACA ait été promulguée en 2010 et que l'essentiel de ses dispositions soient entrées en vigueur en 2014, les dates d'effet les plus tôt possibles pour 1332 renonciations étaient janvier 2017. Seul un État, Hawaii, avait une renonciation 1332 en vigueur en janvier 2017, mais plusieurs autres les États ont demandé des dérogations en 2017, et d'autres devraient suivre dans les années à venir.
Ainsi, alors que les discussions sur les renonciations 1332 étaient en grande partie théoriques au cours des années précédentes, elles sont plus susceptibles de faire l’objet de discussions maintenant. Examinons comment fonctionnent les renonciations 1332, ce que les États peuvent (et ne peuvent pas) faire avec, et comment elles sont mises en œuvre jusqu'à présent..

Les règles de base pour les renonciations 1332

Lors de la rédaction de l'ACA, les législateurs ont reconnu que les États ont une variété de circonstances uniques qui pourraient ne pas être bien servies par une approche unique. Dans le même temps, ils savaient également que certains États préféreraient une approche très passive de la réforme des soins de santé, ce qui laisserait peu de protections réglementaires aux consommateurs si les États étaient simplement autorisés à déroger aux dispositions de l'ACA sans directives strictes régissant le processus.
Historiquement, avant que l'ACA ne crée un plancher fédéral en termes de cadre réglementaire de base, les États étaient partout sur la carte en termes de réglementation de l'assurance maladie. Certains États avaient déjà des réglementations dépassant les règles de l'ACA (New York, par exemple, n'autorise pas les primes en fonction de l'âge, ce qui est plus strict que l'ACA; la réglementation de New York est en vigueur depuis les années 1990). À l'autre extrémité du spectre, certains États préféraient adopter une approche beaucoup plus axée sur le marché, avec une surveillance réglementaire minimale avant que l'ACA ne définisse des normes minimales applicables dans tous les États..
Ainsi, alors que l'article 1332 de la loi ACA autorise les États à innover et à adopter leur propre approche en matière de réforme de la santé, certaines règles de base doivent être suivies. Premièrement, seules certaines dispositions de l'ACA peuvent être levées avec une renonciation 1332. Les sections reniables comprennent:

ACA Titre I, Sous-titre D, Parties I et II. Ces sections concernent les exigences essentielles en matière de prestations de santé, les exigences en matière de valeur actuarielle (c.-à-d. La disposition de l'ACA exigeant que tous les régimes soient classés dans les catégories bronze, argent, or, platine ou catastrophique), les règles qui définissent les employeurs considérés comme de petite taille. groupes, les exigences en matière d’adéquation du réseau, l’exigence relative à un pool de risques unique (c’est-à-dire la règle qui oblige un assureur du marché des particuliers ou des petits groupes à regrouper tous ses régimes individuels et / ou en petits groupes dans un pool de risques, qu’ils vendues sur ou hors bourse), et les exigences en termes de fonctions que les bourses d’état doivent remplir.
Section ACA 1402. Cette section concerne les réductions de partage des coûts (RSE), qui réduisent les coûts directs pour les personnes à faible revenu ayant un plan Argent.
Section 36B du code des impôts. Cette section concerne le crédit d’impôt sur les primes de l’ACA (subvention à la prime). Il établit les règles en ce qui concerne les personnes éligibles au crédit d’impôt pour prime, le montant de chaque crédit d’impôt admissible et la répartition de ce crédit..

Section 4980H du code des impôts. Cette section porte sur le mandat de l’ACA en tant qu’employeur, selon lequel les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein doivent proposer une assurance maladie abordable et d’une valeur minimale, ou faire face à une éventuelle pénalité fiscale..
Section 5000A de l'Internal Revenue Code. Cette section porte sur le mandat individuel de l'ACA, qui oblige la plupart des Américains à maintenir leur couverture d'assurance maladie ou à faire face à une pénalité fiscale..

Le fait de permettre aux États de déroger à ces dispositions leur laisse certainement une marge de manœuvre importante en ce qui concerne les modifications qu'ils peuvent apporter. Cependant, bon nombre des protections importantes des consommateurs de l'ACA ne figurent pas dans ces sections. La clause ACA qui interdit aux assureurs de rejeter les demandeurs présentant des conditions préexistantes (ou de leur imposer des primes plus élevées) ne peut pas être levée avec une dérogation 1332, pas plus que l’interdiction par l’ACA des limites annuelles et à vie des avantages essentiels pour la santé (bien que, les règles de prestations de santé elles-mêmes peuvent être ajustées).
Les États ne peuvent pas ajuster la règle de l'ACA qui oblige les assureurs à permettre aux jeunes adultes de rester couverts par le régime de santé d'un parent jusqu'à l'âge de 26 ans (il s'agit d'une disposition populaire à laquelle les États ne voudraient probablement pas renoncer de toute façon), et ils ne peuvent pas déroger aux règles générales qui interdisent discrimination fondée sur les antécédents médicaux, le handicap, la race, l'âge ou le sexe.
Bien qu'il existe une marge importante en termes de possibilités de dérogation, la ACA inclut également trois règles de base qui exigent essentiellement que les États veillent à ce que leurs résidents ne soient pas moins bien lotis avec la dérogation 1332 qu'avec l'ACA non ajustée en place. Pour qu'une dérogation à la Section 1332 soit approuvée, l'État doit démontrer dans ses propositions de dérogation que si la dérogation est mise en œuvre:

La couverture sera au moins aussi complète qu'elle le serait sans la renonciation..
La couverture sera au moins aussi abordable qu'elle ne le serait sans la renonciation..
Le nombre de personnes qui auront une couverture une fois la renonciation en place doit être au moins aussi élevé que celui qui serait couvert sans la renonciation..

Et une quatrième règle garantit que le gouvernement fédéral ne sera pas plus mal loti en vertu de la renonciation:

La renonciation doit être neutre pour le gouvernement fédéral.

Ainsi, alors que les États peuvent utiliser l'argent qu'ils auraient reçu pour les subventions aux primes et les réductions de partage des coûts et l'utiliser à d'autres fins, par exemple, le gouvernement fédéral ne peut pas finir par dépenser plus d'argent dans un État en vertu de la dérogation que celui qu'il aurait dépensé sans la renonciation.

Quels États ont reçu l'approbation du gouvernement fédéral pour leurs renonciations 1332?

Quatre États - Hawaii, l'Alaska, le Minnesota et l'Oregon - ont reçu l'approbation du gouvernement fédéral pour leurs dérogations 1332 en novembre 2017.
Hawaii est entré en vigueur en 2017 et a permis à l'État d'abandonner son marché de l'assurance maladie des petites entreprises. Depuis les années 1970, une loi en vigueur à Hawaii oblige tous les employeurs (quelle que soit la taille de leur entreprise) à offrir une protection à tout employé travaillant au moins 20 heures par semaine. Cette protection ne peut coûter plus cher à l'employé. 1,5 pour cent de leur salaire. Il s'agit d'une règle beaucoup plus stricte que l'ACA en termes d'accessibilité financière et de couverture des employés. Le gouvernement fédéral a convenu qu'Hawaii pourrait utiliser une dérogation 1332 pour éliminer l'exigence d'ACA imposant aux États de maintenir des bourses d'assurance maladie pour les petites entreprises..
En Alaska, au Minnesota et en Oregon, les dérogations 1332 approuvées entrent en vigueur en janvier 2018. Dans les trois cas, la dérogation est utilisée pour permettre au gouvernement fédéral de financer des programmes de réassurance basés sur les États. La réassurance est un système par lequel une entité distincte (l'État, dans ces cas-là) accepte de prendre en charge le coût des sinistres dépassant un certain montant en dollars et de les couvrir jusqu'à ce qu'ils atteignent un autre montant. Le résultat est une réduction des primes, car les assureurs ne paient pas le coût total des sinistres d'un montant élevé (l'ACA incluait un programme de réassurance à l'échelle nationale, mais il était temporaire et n'a duré que jusqu'en 2016)..
Lorsque les primes diminuent, deux autres choses se produisent:

Parmi les personnes qui ne reçoivent pas de subventions sur les primes, plus de personnes souscrivent une assurance à mesure qu'elle devient plus abordable.
Et parmi les personnes qui reçoivent des primes, le montant que le gouvernement fédéral doit dépenser en subventions diminue (car les subventions aux primes sont conçues pour maintenir la couverture à un niveau considéré comme abordable; lorsque les primes avant subvention sont moins élevées, les subventions il n'est pas nécessaire d'être aussi gros pour obtenir le montant après subvention au même niveau abordable).

Ainsi, plus de gens se retrouvent couverts par un programme de réassurance en place et le gouvernement économise de l'argent sur les primes. En Alaska, au Minnesota et en Oregon, les États seront autorisés à utiliser l'argent que le gouvernement fédéral aurait autrement dépensé en subventions sur les primes et à l'utiliser à la place pour financer le programme de réassurance (ce que l'on appelle "l'épargne intermédiaire"). Dans les trois États, les primes pour 2018 sont nettement inférieures à ce qu'elles auraient été sans le programme de réassurance, ce qui devrait se traduire par une augmentation du nombre de personnes bénéficiant d'une assurance maladie..
Le Massachusetts a également soumis une dérogation 1332 en septembre 2017, cherchant à établir un fonds de stabilisation des primes au lieu de paiements de réduction du partage des coûts fédéraux pour 2018. Mais les Centers for Medicare et les services Medicaid ont déterminé que la proposition de dérogation avait été soumise trop tard. Il est temps de le faire approuver à temps pour le début de l'inscription ouverte le 1er novembre 2017 (le financement de la réduction du partage des coûts a finalement été supprimé par le gouvernement fédéral en octobre 2017).

États qui ont retiré leurs propositions de renonciation 1332

Quatre États, la Californie, le Vermont, l'Oklahoma et l'Iowa, ont soumis 1 332 dérogations mais ont par la suite décidé de ne pas aller de l'avant avec eux..
La Californie avait proposé une proposition de dérogation 1332 qui aurait permis aux immigrants sans-papiers d'acheter une assurance santé au prix plein (c'est-à-dire sans subventions sur les primes) dans l'échange de l'État. Mais l'État a retiré la proposition de dérogation au début de 2017, car il craignait que l'administration Trump utilise les données de l'échange de l'État pour retrouver et expulser les immigrants sans papiers..
Le Vermont a soumis une proposition de dispense 1332 au début de 2016, demandant l'autorisation de ne pas créer de portail d'échange pour petites entreprises (SHOP). Leur renonciation a été jugée incomplète et ils ne l'ont pas complétée. Mais le Vermont a utilisé une approche directe à l'assureur pour ses inscriptions à la SHOP Exchange depuis 2014. Il a également envisagé d'utiliser une dérogation 1332 pour établir un système à payeur unique qu'il avait prévu de mettre en œuvre à partir de 2017, mais ils ont fini avant de soumettre la proposition de renonciation, car ils ont déterminé qu'un système à payeur unique fondé sur l'État serait trop coûteux.
L'Iowa et l'Oklahoma ont tous deux soumis 1332 propositions de dérogation en 2017 qu'ils avaient l'intention de mettre en œuvre à temps pour 2018, dans l'espoir de réduire les primes sur leurs marchés des assurances individuelles. La renonciation de l'Iowa aurait considérablement modifié le marché individuel de l'État, tandis que celle de l'Oklahoma aurait mis en place un programme de réassurance et que l'État prévoyait de le faire par la suite avec une série de 1332 renonciations futures pour apporter des modifications plus profondes. Mais les deux propositions de dérogation ont été retirées par l'État lorsqu'il est devenu évident qu'elles ne seraient pas approuvées à temps pour faire une différence dans les primes de 2018..
Les détails de toutes les 1332 renonciations qui ont été officiellement soumises à la CMS, y compris celles qui ont été retirées et approuvées, sont disponibles sur cette page Web de la CMS..
Et plusieurs autres États envisagent de renoncer à 1332, et ont soit adopté une législation pour entamer le processus, soit rédigé publiquement des propositions de 1332 renonciations. Attendez-vous à en voir davantage en 2018.