Types et objectifs des dérogations Medicaid

Medicaid est financé conjointement par le gouvernement fédéral et le gouvernement de l'État afin de fournir une assistance aux personnes et aux familles à faible revenu qui manquent d'assurance maladie et pour qui les soins de santé représenteraient par ailleurs un fardeau financier important. Medicaid est géré par chaque État et les règles d'éligibilité diffèrent d'un État à l'autre..
Une dérogation Medicaid permet aux États de tester et de développer des moyens d’offrir ses propres programmes financés par Medicaid qui diffèrent du programme fédéral standard. Ces programmes peuvent avoir des critères d’éligibilité uniques, ou bien fonctionner comme des organisations de soins gérés. Par exemple, les programmes Medicaid peuvent être conçus pour des populations spécifiques dans le besoin, telles que les personnes âgées ou les femmes enceintes..
Aux États-Unis, Medicaid est le plus grand service social financé pour les besoins médicaux et de soins de santé des populations à faible revenu. Bien que tous les États acceptent actuellement certains financements Medicaid et disposent de leurs propres programmes, ceux-ci varient. En plus de pouvoir demander des dérogations à Medicaid, les États peuvent également «refuser» d'accepter de nouveaux financements et exigences de Medicaid..
Des dérogations peuvent également être appliquées au programme d'assurance santé des enfants (CHIP), qui fournit des fonds fédéraux pour égaler les fonds des États pour des programmes destinés aux enfants et familles non assurés à faible revenu mais ne répondant pas aux critères d'éligibilité à Medicaid..

Renonciations à Medicaid

Les renonciations à Medicaid peuvent porter plusieurs noms. Ces noms incluent 1115 renonciations (autorisées par l’article 1115 de la loi sur la sécurité sociale), 1915 (autorisées par l’article 1915 de la loi sur la sécurité sociale), les services de dérogation, les programmes de dérogation, les dérogations pour services à domicile et communautaires (HCBS), ainsi que noms uniques à des états spécifiques.
Il existe plusieurs types de dérogations à Medicaid, bien qu'elles relèvent de la compétence des articles 1115 et 1915 de la loi sur la sécurité sociale:

Section 1115 renonciations permettre des projets de recherche et de démonstration conçus pour tester temporairement des options d'élargissement ou de couverture élargies, ainsi que des méthodes de financement et d'administration de Medicaid. Les dérogations à la Section 1115 autorisent essentiellement des programmes "pilotes" ou "de démonstration" censés améliorer ou promouvoir la couverture et l'efficacité. Avec l'extension de Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables, 1115 dérogations sont devenues de plus en plus populaires alors que les États recherchent des moyens uniques de mettre en œuvre l'expansion de Medicaid et d'utiliser le financement fédéral supplémentaire versé aux États pour élargir l'accès à la couverture. Pour être approuvée, une proposition de dérogation en vertu de l'article 1115 doit être neutre sur le plan budgétaire pour le gouvernement fédéral (c.-à-d. Que le gouvernement fédéral ne peut pas dépenser plus avec la dérogation qu'il ne le ferait sans elle).
Section 1915 (b) renonciations permettre aux États d’élaborer des plans de gestion des soins de Medicaid. Les agences d'État Medicaid peuvent passer des contrats avec des organisations de gestion de soins (MCO) afin de gérer la qualité, l'utilisation et les coûts, tout en améliorant les performances du plan et les résultats pour les patients. Les MCO fournissent des services de soins de santé aux bénéficiaires de Medicaid et reçoivent le paiement de ces services par le fonds public Medicaid..

Section 1915 (c) Dérogations relatives aux services à domicile et communautaires (HCBS) permettre aux bénéficiaires de recevoir des prestations de soins de santé de longue durée à domicile ou dans des contextes communautaires extérieurs aux établissements, tels que les maisons de retraite. Les tribus amérindiennes peuvent passer un contrat avec les États pour administrer les dérogations de 1915 (c) via Indian Health Services. Dans le domaine du HCBS, les États peuvent également proposer des dérogations pour 1915 (i) et 1915 (j) et des dérogations pour 1915 (k), qui offrent toutes une flexibilité supplémentaire dans la fourniture de HCBS aux résidents éligibles..
Dérogations combinées ou concurrentes aux alinéas 1915 (b) et 1915 (c) permettre à un État de fournir les services identifiés à la section 1915 (c) en sous-traitant à des organisations de gestion de soins définies à la section 1915 (b). Les organisations de soins de santé sous contrat fournissent des services de soins de santé à domicile et communautaires.

Règles et processus d'approbation de renonciation

Chaque type de renonciation à Medicaid est soumis à diverses règles. Cette page présente un bon résumé des différentes dérogations, de leur utilisation et des exigences applicables à chacune..
Une liste de toutes les dérogations approuvées et en attente de Medicaid est disponible sur le site Web de Medicaid. Les propositions de dérogation des États sont évaluées et approuvées (ou rejetées) au cas par cas. Les dérogations à la Section 1115 sont initialement approuvées pour une période maximale de cinq ans, avec des renouvellements de trois ans. Les dispenses prévues au chapitre 1915 étaient généralement approuvées pour des périodes de deux ans, mais dans certaines circonstances, elles peuvent également être approuvées pour cinq ans..

Qu'est-ce que les soins en établissement et les services à domicile et en communauté??

Pour les personnes nécessitant des soins de longue durée, telles que les personnes âgées, Medicaid aide à payer ces soins dans des institutions, telles que des maisons de retraite. Toutefois, cela peut ne pas toujours être possible ou utile pour le bénéficiaire. Les dérogations de Medicaid en vertu de la Section 1915 (c) des services à domicile et communautaires fournissent des services à ceux qui ne vivent pas dans des maisons de retraite. Les bénéficiaires peuvent plutôt résider chez eux, ou vivre avec des membres de leur famille ou d’autres aidants naturels, ou dans des résidences spéciales et des résidences pour personnes âgées ou des communautés autres que leur propre domicile ou leur maison de retraite..

Medicaid "Opt-Out"

En plus des dérogations à la création de programmes Medicaid uniques, les États peuvent également choisir de ne pas participer à certains financements Medicaid, tout en conservant les financements préalablement établis..
La Loi sur les soins abordables prévoit un financement pour l'extension de Medicaid aux familles à faible revenu, et les législateurs avaient l'intention de rendre obligatoire l'acceptation de ce financement, les États ne pouvant conserver leur financement fédéral actuel de Medicaid s'ils n'acceptaient pas le financement d'expansion de Medicaid. Mais la Cour suprême a décidé en 2012 que les États ne pourraient pas être obligés d'accepter le nouveau financement (et à leur tour, couvriront la part de l'État dans le coût de l'expansion de Medicaid, qui représentera à terme 10% du total), et que le rejet de Medicaid le financement de l'expansion ne pourrait pas avoir pour conséquence qu'un État perde son financement existant de Medicaid.
En conséquence, 19 États n'ont pas développé Medicaid, mais continuent de recevoir le financement fédéral antérieur à ACA de Medicaid..