Trump, la couverture des émissions garanties et le reste de l'ACA
Mais après avoir fait campagne sur la promesse d'abroger Obamacare "dès le premier jour", Trump a renoncé à cette position dans les jours qui ont suivi l'élection, notant qu'il souhaitait conserver certaines parties de la loi, y compris une couverture garantie. indépendamment des conditions préexistantes, et de la disposition qui permet aux jeunes adultes de rester sur le régime de santé d'un parent jusqu'à l'âge de 26 ans.
En effet, ces aspects de la loi sont très populaires et bénéficient d'un fort soutien bipartite, de même que les règles qui empêchent les assureurs maladie d'imposer des plafonds annuels ou à vie à la couverture..
Cependant, il existe d’autres dispositions de la loi d’achat qui sont beaucoup moins populaires, notamment l’obligation pour tous les Américains, à moins d’être éligibles à une exemption, de maintenir leur couverture d’assurance maladie ou de faire face à une amende.
Ces dispositions moins populaires sont la cible des efforts «d'abrogation et de remplacement» que les républicains du Congrès ont entamés lors de la première journée de la session législative de 2017. Avant l'entrée en fonction du président Trump, le Congrès avait déjà adopté une résolution sur le budget demandant aux comités législatifs de rédiger un projet de loi visant à abroger les éléments de l'ACA relatifs aux dépenses par le biais d'un rapprochement. Et le premier jour de son mandat, Trump a signé un décret demandant aux agences fédérales de faire preuve de laxisme dans l'application des taxes et des pénalités de l'ACA..
Le processus législatif visant à abroger et à remplacer l'ACA pourrait s'étendre sur une bonne partie de 2017, mais si ce processus est adopté, le consensus général est que la mise en œuvre de tout changement sera reportée au moins jusqu'en 2018 et plus vraisemblablement en 2019..
Abrogation
Si le Congrès adopte un projet de loi de rapprochement (ne nécessitant qu'une majorité simple et ne faisant pas d'obstruction de flibustier), il pourrait supprimer les dispositions relatives aux dépenses de la CAA. Cela comprend des éléments tels que les subventions aux primes, les subventions pour le partage des coûts et l'extension de Medicaid, ainsi que les pénalités associées au mandat de l'employeur et au mandat individuel..Mais un projet de loi de rapprochement ne serait pas en mesure d’abroger des aspects de la CAA qui ne sont pas liés à des dépenses, comme la disposition relative à la couverture garantie, quels que soient les antécédents médicaux, et l’exigence selon laquelle tous les régimes individuels et petits groupes couvrent avantages essentiels pour la santé.
La législation habituelle permettrait d’ajuster ces exigences, et les républicains ont présenté plusieurs propositions au cours des dernières années, notamment des modèles de vision pour les soins de santé, ainsi que de nombreuses mesures législatives, notamment des projets de loi de remplacement introduits au cours des premières semaines de l’année. la session législative de 2017.
Et en effet, il existe certainement de nombreux moyens de réformer les systèmes d’assurance maladie et de santé aux États-Unis. Il n’est pas douteux que l’ACA elle-même avait besoin d’ajustements au cours des dernières années, mais c’était une telle pomme de terre politique que les législateurs ne pouvait pas trouver un moyen de développer des compromis qui pourraient gagner suffisamment de voix pour passer.
Remplacements réalistes
S'il est essentiel de remplacer Obamacare, il faudra relever certains défis si l'accent est mis sur le maintien des aspects populaires de la loi tout en éliminant les dispositions moins populaires..Sous l'administration Trump et une majorité républicaine au Congrès, il est presque garanti que notre système actuel d'assurance-maladie privée restera en place, plutôt qu'une transition vers un payeur unique. Dans cette optique, il faut veiller à ce que les assureurs soient incités à continuer à offrir une couverture sur le marché de l'assurance maladie individuelle..
La majorité de l'assurance maladie privée est une couverture parrainée par l'employeur, et cela continuera probablement à être le cas dans un avenir prévisible: la grande majorité des grandes entreprises ont offert une assurance à leurs travailleurs bien avant que l'ACA ne l'exige, et la plupart le feront. continuer à le faire même si le mandat de l'employeur de l'ACA est abrogé; l'assurance maladie fait partie d'un ensemble d'avantages sociaux concurrentiel que les employeurs utilisent pour attirer et fidéliser leurs employés.
Bien que l'ACA ait modifié certains aspects de l'assurance parrainée par l'employeur, la majorité de ses réformes visaient le marché de l'assurance maladie individuelle. Aux États-Unis, environ 22 millions de personnes bénéficient d’une assurance maladie individuelle (c’est-à-dire une couverture qu’elles souscrivent au lieu de l’obtenir auprès d’un employeur ou du gouvernement). En 2016, environ la moitié d'entre eux avaient une couverture dans les bourses établies en vertu de l'ACA. L'autre moitié avait acheté leur couverture directement auprès de sociétés d'assurance-maladie hors bourse ou avait toujours une couverture en vertu de régimes de droits acquis ou de droits acquis.
C’est cette assurance maladie individuelle du marché qui a subi les changements les plus radicaux dans le cadre de l’ACA. En outre, la loi est conçue pour fonctionner en synergie avec quatre aspects principaux: l'accès à l'assurance maladie individuelle est accessible à tous ceux qui en ont besoin:
- Subventions à la prime rendre la couverture abordable pour les personnes qui autrement ne seraient tout simplement pas en mesure de payer les primes. Les primes versées dans le cadre de l'ACA sont disponibles pour les inscrits dont les revenus atteignent 400% du seuil de pauvreté, ce qui représente 97 200 $ pour une famille de quatre personnes en 2017..
- Couverture garantie, ce qui signifie que la souscription médicale n'est plus utilisée pour déterminer si les personnes peuvent obtenir une couverture sur le marché individuel ou pour fixer leurs primes. Avant 2013, tous les États sauf cinq autorisaient les compagnies d’assurance maladie à procéder à une souscription médicale approfondie afin de déterminer si un demandeur pouvait obtenir une couverture et quelle prime serait facturée. Des primes plus élevées - ou un refus total de couverture - ont été systématiquement évaluées pour tous les domaines, de la grossesse aux antécédents de cancer en passant par le surpoids et l'asthme..
- Périodes d'inscription limitées. L'ACA a établi des périodes d'inscription ouvertes annuelles (applicables dans les échanges ainsi qu'en dehors des échanges), dont HHS était chargé de la planification. La première période d'inscription ouverte (pour la couverture de 2014) a duré six mois. Depuis lors, chaque période d'inscription annuelle ouverte a duré trois mois, et cela devrait toujours être le cas pour la couverture 2018.
- Mais à partir de 2019, les inscriptions libres seront plus courtes et se dérouleront du 1er novembre au 15 décembre (HHS envisage de réduire la période d’inscription ouverte 2018, ce qui permettrait de passer à des périodes d’inscription plus courtes un an plus tôt que prévu). L’ACA autorise également des périodes d’inscription spéciales qui donnent aux personnes un accès à une couverture de marché individuelle en dehors de l’inscription ouverte, si elles ont un événement de vie qualifiant qui déclenche une période d’inscription spéciale..
- Par exemple, on se marie, on a un bébé ou on perd l'accès à un régime d'assurance maladie existant. Mais sans événement qualificatif, l'assurance maladie ne peut pas être achetée en dehors de l'inscription ouverte, ni sur l'échange, ni directement auprès d'un prestataire d'assurance maladie. Le but des fenêtres d’inscription limitées est d’empêcher les personnes de reporter leur inscription jusqu’à ce qu’elles aient besoin de soins..
- Le mandat individuel tout le monde doit souscrire une assurance maladie ou payer une pénalité fiscale. La pénalité moyenne imposée aux personnes non assurées en 2014 n'était que d'environ 210 dollars, mais elle est passée à 470 dollars pour les personnes non assurées en 2015, et elle sera encore plus élevée lorsque les pénalités de 2016 sont évaluées dans les déclarations de revenus produites en 2017..
Mais le mandat individuel est généralement assez impopulaire et les propositions de réforme du système de santé républicain appellent fréquemment à le supprimer (malgré le fait que le concept de mandat individuel était populaire parmi les groupes de réflexion et les législateurs conservateurs dans les années 80 et 90).
Pouvez-vous avoir une couverture de numéro garanti sans mandat?
Si vous conservez la disposition garantie de l'ACA tout en éliminant le mandat individuel, vous vous heurtez à un problème important: des personnes peuvent ne pas être assurées lorsqu'elles sont en bonne santé, puis souscrire une assurance lorsqu'elles ont besoin d'un traitement. Les primes d’assurance qui en résultent sont assez faciles à prévoir dans cette situation..New York a mis en place une couverture des problèmes garantis deux décennies avant que l'ACA introduise le concept à l'échelle nationale, mais ils n'avaient pas de mandat individuel. Les primes ont été bien plus élevées que dans le reste du pays (même en 2017, les primes de l'assurance maladie sur le marché des entreprises individuelles étaient inférieures de plus de 50% à New York par rapport à 2013)..
En effet, cela fait partie du problème rencontré par l’ACA au cours des dernières années: les personnes inscrites sur le marché ont été plus âgées et plus malades que prévu (en raison du nombre insuffisant de jeunes et en bonne santé inscrits pour équilibrer le pool de risques), n’avait pas été suffisante pour couvrir les coûts supportés par les assureurs sur le marché concerné. Cela s'explique par diverses raisons, notamment le fait que la peine de mandat individuel de l'ACA n'est pas particulièrement exécutoire et le fait que l'admissibilité à une période d'inscription spéciale a été quelque peu laxiste; il n'y a pas de raison unique pour le nombre inférieur que prévu d'inscrits en bonne santé.
Mais les pertes financières sur le marché individuel sont la raison pour laquelle un nombre important d'assureurs ont choisi de quitter les bourses ou le marché individuel en 2017. Cela ne s'avérait tout simplement pas être un segment de marché rentable pour eux, et c'était de toute façon un petit segment de marché, ainsi, les assureurs qui abandonnent leur marché individuel peuvent à la place se concentrer sur les segments de marché plus vastes, notamment les assurances parrainées par l'employeur, Medicare Advantage et les soins gérés de Medicaid.
En bref, les assureurs ne proposeront pas de couverture sur le marché individuel à moins d’être raisonnablement assurés que le marché restera durable et que suffisamment de personnes en bonne santé s’inscriront pour couvrir le coût de la couverture des personnes inscrites ayant besoin de soins médicaux..
Il y a différentes façons de s'y prendre, mais elles impliquent toutes un moyen de rendre difficile ou impossible la possibilité pour les personnes de ne pas être couvertes lorsqu'elles sont en bonne santé. Il peut s'agir d'un mandat individuel ou de primes uniformément plus élevées pour les personnes qui ne s'inscrivent pas lorsqu'elles étaient initialement éligibles (c'est ainsi que Medicare Partie B et Partie D fonctionnent). Ou bien il peut s'agir de primes plus élevées basées sur la souscription médicale pour les personnes qui ne maintiennent pas une couverture continue (cela fait partie de la proposition présentée par les républicains de la Chambre en 2016).
Mais d'une manière ou d'une autre, il faut inciter les gens à s'inscrire, tant que nous nous appuyons sur un système qui utilise une assurance maladie privée et des inscriptions volontaires. Avant 2013, cet incitatif était le fait que la couverture était ne pas question garantie dans la plupart des États, de sorte que les personnes devaient s'inscrire en bonne santé - et rester inscrites - afin d'éviter d'être non assurables si et lorsqu'elles développaient une maladie préexistante.
Nous pourrions revenir à ce système, mais un retour à des conditions préexistantes et à une souscription médicale quasi universelle ne sera pas politiquement populaire. Il est plus que probable que la couverture des émissions garanties soit là pour rester, sous une forme ou une autre. Et cela signifie qu'une pénalité pour ne pas s'inscrire est également là pour rester, sous une forme ou une autre. Il pourrait s'agir de primes plus élevées pour les personnes qui s'inscrivent plus tard ou d'un type de souscription médicale pour les personnes qui ne maintiennent pas une couverture continue. Mais il n'y a aucun moyen de conserver la disposition de l'ACA avec émission garantie sans s'assurer que suffisamment de personnes en bonne santé souscrivent à la couverture pour équilibrer le pool de risques..
