Régimes d'assurance maladie à plusieurs niveaux

La plupart d'entre nous sont habitués à l'idée que les régimes d'assurance maladie privés disposent de réseaux de prestataires. Les compagnies d’assurance négocient des contrats avec des médecins et des hôpitaux spécifiques afin de créer un réseau de prestataires. Les titulaires de polices doivent généralement recevoir des soins de fournisseurs intégrés au réseau (des régimes publics comme Medicaid et Medicare associent également des prestataires; la plupart des prestataires souscrivent à Medicare et beaucoup acceptent Medicaid, la majorité des médecins prennent Medicaid).
Les OPP permettent généralement aux patients de voir les prestataires en dehors du réseau, mais le maximum à la charge peut être supérieur aux limites définies pour les soins en réseau. Les OPP doublent généralement le maximum de leurs dépenses pour les soins reçus en dehors du réseau, bien qu'il soit de plus en plus courant que les OPP aient un maximum illimité pour leurs soins en dehors du réseau (c.-à-d. Si vous sortez du réseau , il se peut qu’il n’y ait pas de limite au montant que vous devez payer pour votre part des coûts).
Les HMO et les EPO exigent généralement des patients qu'ils utilisent des fournisseurs en réseau et ne couvrent pas du tout les soins hors réseau, sauf en cas d'urgence. 

Réseaux à plusieurs niveaux

Les réseaux hiérarchisés ont attiré l'attention du pays à l'automne 2015 lorsque Horizon Blue Cross Blue Shield a déployé les plans de réseau hiérarchisé Omnia dans le New Jersey. Dans l'Illinois, Land of Lincoln Health (une coopérative créée par ACA) utilise également des réseaux à plusieurs niveaux, disponibles dans les marchés des particuliers et des groupes dans de nombreux autres domaines..
Essentiellement, les réseaux à plusieurs niveaux permettent aux sociétés d’assurance maladie de conserver leur réseau global relativement vaste, tout en limitant la plupart des membres à un réseau beaucoup plus petit - mais le choix appartient au membre.. 
Avec un réseau à plusieurs niveaux, les membres paient des frais moins élevés lorsqu'ils voient un fournisseur appartenir au niveau supérieur du réseau. Ils sont libres de voir les fournisseurs du niveau de réseau inférieur, mais ils paieront davantage en frais généraux s'ils le font..
Les limites des frais facturés par l'ACA s'appliquent toujours si le patient choisit de voir un fournisseur qui se trouve dans le réseau mais pas dans le niveau supérieur. Tant que le prestataire est dans le réseau du plan, les coûts supportés par le patient pour des prestations de santé essentielles au cours de l'année ne dépasseront pas la limite fixée par l'ACA (pour 2016, celle de 6 850 $ pour une personne seule et de 13 700 $ pour une famille; pour 2017 , il est passé à 7 150 $ pour une personne seule et à 14 300 $ pour une famille).
Et le plan peut imposer le même maximum de dépenses pour les services obtenus auprès des principaux fournisseurs du réseau (voici un exemple tiré de Horizon Blue Cross Blue Shield dans le New Jersey - que les patients utilisent des fournisseurs de premier ou de deuxième niveau, le le maximum annuel est le même).
Mais les patients qui choisissent un fournisseur de premier plan paieront moins à chaque fois que des soins seront reçus (par exemple, une quote de 15 USD pour consulter un médecin au lieu de 30 USD, ou une quote-part de consulter un médecin au lieu de devoir payer la franchise et la coassurance, ou pas de franchise au lieu d’une franchise de 2 500 $). Pour les patients qui n'atteignent pas le maximum des frais du plan au cours de l'année, l'incitation à utiliser des médecins et des hôpitaux dans la tranche supérieure du réseau est fortement encourageante..

Les réseaux hiérarchisés ne sont pas nouveaux

Les réseaux hiérarchisés ne sont pas nouveaux - ils sont antérieurs à ACA et font depuis longtemps partie des stratégies utilisées par les plans de santé pour lutter contre la hausse des coûts. Le plan Omnia d'Horizon BCBS dans le New Jersey coûte environ 15% moins cher que les plans Horizon comparables en 2015 qui n'utilisaient pas de réseau hiérarchisé. Sans surprise, les primes moins élevées sur les plans de réseau à plusieurs niveaux sont attrayantes pour les consommateurs et les employeurs.

Déterminer les niveaux

Les assureurs maladie peuvent utiliser divers paramètres pour déterminer quels médecins et quels hôpitaux se retrouvent à quel niveau. On utilise généralement les cotes de qualité et d’efficacité par rapport aux coûts, bien que les fournisseurs de premier rang acceptent également d’accepter des taux de remboursement plus bas de la part du système d’assurance-maladie, en raison du fait qu’ils recevront certainement un volume de patients plus important en tant que fournisseur de premier rang.. 
Mais il peut y avoir controverse lorsqu'il est difficile de savoir quels paramètres les transporteurs utilisent pour déterminer quels médecins et quels hôpitaux se retrouveront dans la catégorie convoitée. Dans le New Jersey, les législateurs se sont impliqués et plusieurs lois ont été introduites pour traiter des réseaux à plusieurs niveaux et de la transparence en ce qui concerne la manière dont les fournisseurs sont affectés à un niveau. La moitié des hôpitaux de l'État se sont retrouvés dans la deuxième couche (la couche non privilégiée) du réseau Omnia d'Horizon BCBS, et ils sont naturellement mécontents de la situation.
Les législateurs et les défenseurs des consommateurs s'inquiètent également du fait que les hôpitaux des niveaux non privilégiés pourraient subir des pertes financières en raison du volume réduit de patients (puisque les patients choisiront des hôpitaux de premier niveau afin de tirer parti des coûts moindres moins élevés). et cela pourrait, à son tour, nuire aux consommateurs qui habitent près de ces hôpitaux de niveau 2 - en particulier lorsque les hôpitaux en question sont des hôpitaux «filets de sécurité» qui accueillent généralement un nombre important de patients à faible revenu et non assurés.