Raisons du refus d'une réclamation d'assurance maladie et ce que vous devriez faire

Un refus d'assurance maladie se produit lorsque votre compagnie d'assurance maladie refuse de payer pour quelque chose.
Aussi connu sous le nom de refus de réclamation, votre assureur peut refuser de payer pour un traitement, un test ou une procédure après l'avoir fait ou pendant que vous demandez une pré-autorisation avant d'avoir reçu le service de soins de santé..

Pourquoi les assureurs maladie émettent des refus

Il y a littéralement des centaines de raisons pour lesquelles un plan de santé peut refuser le paiement d'un service de santé. Certaines raisons sont simples et relativement faciles à résoudre, d'autres sont plus difficiles à résoudre.
Les raisons courantes d'un refus d'assurance-maladie comprennent:

Mélanges de paperasse. Par exemple, le bureau de votre médecin a présenté une demande d’indemnisation pour John Q. Public, mais votre assureur vous a indiqué comme John O. Public..
L’assureur estime que le service demandé n’est pas médicalement nécessaire. Il y a deux raisons possibles à cela:

Vous n'avez vraiment pas besoin du service demandé.
Vous avez besoin du service, mais vous n’avez pas convaincu votre assureur maladie de cela. Peut-être devez-vous fournir plus d'informations sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin du service demandé.

L’assureur souhaite que vous essayiez d’abord une option différente, généralement moins chère. Dans ce cas, plusieurs fois le service demandé sera approuvé si vous essayez d'abord l'option la moins chère et que cela ne fonctionne pas..
Le service demandé n'est pas un avantage couvert. Ceci est courant pour des choses comme la chirurgie esthétique ou des traitements non approuvés par la FDA..
Votre plan de santé n'approuvera pas le service s'il est fourni par ce fournisseur de soins de santé en particulier, mais l'approuvera si vous utilisez un autre fournisseur. Dans ce cas, le service peut être approuvé si vous choisissez un autre fournisseur de soins de santé. Alternativement, vous pouvez essayer de convaincre la compagnie d’assurance que votre fournisseur choisi est le seul fournisseur capable de fournir ce service..
Informations insuffisantes fournies avec la demande de remboursement ou de préautorisation. Par exemple, vous avez demandé une IRM de votre pied, mais le bureau de votre médecin n'a envoyé aucune information sur ce qui n'allait pas avec votre pied..
Vous n'avez pas suivi les règles. Supposons que votre plan de santé exige que vous obteniez une autorisation préalable pour un test particulier non urgent. Le test est effectué sans autorisation préalable de votre assureur. Votre assureur a le droit de refuser le paiement de ce test, même si vous en aviez vraiment besoin car vous ne respectiez pas les règles du plan de santé..

Que faire à propos d'un déni

Que votre plan de santé refuse une demande pour un service que vous avez déjà reçu ou qu'il refuse une demande de préautorisation, obtenir un refus est frustrant. Si vous obtenez un refus d'autorisation préalable, vous pouvez penser qu'il vous est interdit de subir le traitement, le test ou la procédure. Repensez.
Un refus ne signifie pas que vous n'êtes pas autorisé à avoir ce service de santé en particulier. Au lieu de cela, cela signifie simplement que votre assureur ne paiera pas pour cela. Si vous êtes prêt à payer vous-même, de votre poche, vous pourrez probablement obtenir le service de santé sans plus tarder..
Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer de votre poche ou si vous préférez ne pas le faire, vous voudrez peut-être examiner la cause du refus pour voir si vous pouvez le faire annuler. Ce processus s'appelle faire appel d'un refus.
Tous les régimes de soins de santé ont mis en place un processus de refus d'appel. Ce processus sera décrit dans les informations que vous recevrez lorsque vous serez averti que votre demande de paiement ou de préautorisation a été refusée. Suivez attentivement le processus d'appel de votre plan de santé. Gardez une trace de chaque pas que vous avez fait, quand vous l'avez fait et avec qui vous avez parlé si vous faites quelque chose au téléphone.
Si vous ne parvenez pas à résoudre le problème en travaillant en interne dans votre plan de santé, vous pouvez demander un examen externe du refus. Cela signifie qu'un organisme gouvernemental ou une autre tierce partie neutre examinera le refus de votre demande..