Principale assurance-maladie
Le terme «assurance maladie majeure» est la terminologie qui a été utilisée par le passé pour décrire des plans de santé complets couvrant la plupart des soins nécessaires. Une fois que la loi sur les soins abordables a été mise en œuvre, l’expression «couverture minimale essentielle» a été fréquemment utilisée, bien qu’elles ne soient pas entièrement interchangeables..
Vous devez avoir une couverture minimale essentielle pour éviter la pénalité de l'ACA si vous n'êtes pas assuré, et à l'exception de l'assurance maladie à court terme (voir ci-dessous), tous les principaux régimes d'assurance maladie comptent comme une couverture minimale essentielle (la pénalité pour le fait d'être non assuré sera éliminé après la fin de 2018, bien qu'il y ait toujours une pénalité qui s'applique si vous n'êtes pas assuré en 2018 - il sera évalué sur les déclarations de revenus 2018 produites en 2019).
"Vraie" assurance maladie
L’assurance maladie majeure en termes simples est ce que les gens considèrent généralement comme une "véritable" assurance maladie. Cela n'inclut pas les régimes à prestations limitées, les régimes d'indemnisation fixes, les régimes de soins dentaires / de vision, les suppléments d'accident ou les régimes de maladies graves, qui ne sont pas régis par la Loi sur les soins abordables..Les principaux régimes de soins médicaux prévoient généralement un montant fixe, ou une franchise, que le patient est responsable de payer. Une fois cette franchise payée, le plan couvre généralement la majeure partie du coût restant des soins, sous réserve de la coassurance payée par le patient. De nombreux régimes majeurs ont également co-payé pour certains services.
La plupart des régimes médicaux importants limiteront également votre exposition directe aux services en réseau. En 2018, tous les plans conformes à ACA doivent plafonner les coûts directs du réseau (avantages essentiels pour la santé) à 7 350 USD pour un particulier et à 14 700 USD pour une famille. En 2019, le plafond des dépenses non remboursables passera à 7 900 dollars pour un particulier et à 15 800 dollars pour une famille..
Plans médicaux majeurs qui sont ne pas Les régimes conformes aux normes ACA (c.-à-d., Les régimes de grand-mère et de droits acquis) peuvent avoir des limites de déboursés plus élevées, mais il serait très inhabituel que même ces régimes aient des frais de déboursés illimités (notez que Medicare traditionnel, sans supplément Medigap , n’a pas de plafond sur les coûts à la charge, mais ce n’est pas le modèle que l’assurance privée suit généralement).
Les plans médicaux importants peuvent être très robustes, avec des coûts peu élevés, mais ils incluent également des plans de santé à franchise élevée conformes à la HSA et des plans catastrophiques tels que définis par l'ACA..
Major médical contre plans qui Ne sont pas Couverture médicale majeure
Il n'y a pas de définition officielle pour une couverture médicale majeure. Mais il est généralement admis que les régimes qui constituent une couverture minimale essentielle (qui est définie) fournissent une couverture médicale majeure.Même dans ce cas, aucune règle stricte ne s'applique à la couverture minimale essentielle, en ce qui concerne ce qui doit être couvert par le plan. Les régimes conformes à ACA sont beaucoup plus clairement définis, mais les régimes conformes à ACA ne constituent qu'un sous-ensemble de la couverture minimale essentielle (et d'une couverture médicale majeure)..
Plus précisément, les régimes de soins de santé bénéficiant de droits acquis et de droits acquis constituent une couverture médicale majeure et une couverture minimale essentielle, mais ils ne sont pas tenus de couvrir tout ce que les régimes conformes à ACA doivent couvrir..
Et même pour les régimes conformes à ACA, les règles sont différentes pour les régimes grand groupe par rapport aux régimes individuels et en petits groupes. Les régimes pour les grands groupes, par exemple, ne sont pas tenus de couvrir les avantages essentiels pour la santé de l'ACA, contrairement aux régimes individuels et pour les petits groupes. Mais ils comptent tous comme une couverture minimale essentielle et sont considérés comme une couverture médicale majeure.
Des choses comme les régimes à prestations limitées, les régimes d’indemnité fixes, les suppléments d’accident, les régimes de soins dentaires et de vision et les régimes de maladies graves, en revanche, sont très différentes. Ils sont généralement conçus pour compléter un régime médical important, plutôt que de servir de couverture principale à une personne. Ainsi, ils contribueront à couvrir certains des frais qu’une personne pourrait encourir avec un régime médical majeur, ou fourniront une couverture pour des choses qui ne sont pas couvertes par des régimes médicaux majeurs, comme les soins dentaires et les soins de la vue, ou certains des coûts associés à l'obligation de se rendre dans un lieu éloigné pour se faire soigner. Mais une personne qui s’appuie entièrement sur l’un de ces régimes - sans régime médical important - serait terriblement sous-assurée en cas de maladie grave..
Les primes pour les régimes à prestations exceptées ont tendance à être beaucoup plus basses que les primes d’assurance maladie, mais c’est parce qu’elles couvrent bien moins (rappelez-vous que les subventions à la prime de l’ACA rendent la couverture médicale importante beaucoup plus abordable pour des millions de serait si ils devaient payer le plein prix).
Certains États envisagent des régimes de santé à court terme Couverture médicale importante
L'assurance maladie à court terme n'est pas non plus réglementée par l'ACA et est considérée comme une prestation exceptée. Mais il diffère des autres avantages exceptés en ce que certains États appliquent leurs principales lois en matière d’assurance maladie à des régimes à court terme (certains, toutefois, établissent une distinction explicite entre une couverture médicale majeure et une couverture à court terme). Alors que l'assurance maladie à court terme est considérée comme une couverture médicale majeure par certains organismes de réglementation, elle est parfois appelée "assurance médicale importante à court terme", mais n'est jamais considérée comme une couverture minimale essentielle.Les régimes d'assurance maladie à court terme sont ce qui se rapproche le plus de la "vraie" assurance santé parmi les avantages exceptés. Ils ressemblent à bien des égards aux principaux régimes d’assurance maladie sous droits et droits acquis avant la promulgation et la mise en œuvre de l’ACA, et ils sont toujours disponibles à la vente aujourd’hui (contrairement aux régimes avec droits acquis et grands-mères, qui n’ont pas été vendus depuis 2010). 2013, respectivement). L’administration Trump a récemment assoupli les règles applicables aux régimes à court terme; à compter d'octobre 2018, les plans à court terme peuvent avoir des durées initiales pouvant aller jusqu'à 364 jours et une durée totale, incluant les renouvellements, allant jusqu'à 36 mois (les États peuvent imposer des règles plus strictes, et beaucoup l'ont déjà fait).
Lorsqu'un plan à court terme peut durer jusqu'à 36 mois et qu'il est comparable à certains régimes de soins de santé avec droits acquis et droits acquis qui sont toujours en vigueur, il est facile de voir comment il peut être considéré comme une couverture médicale majeure. Mais le reste des prestations exceptées ne sont jamais considérées comme une couverture médicale majeure.
Où pouvez-vous obtenir une couverture médicale majeure?
La couverture que vous recevez de votre employeur est probablement une assurance maladie majeure. Si vous travaillez pour un grand employeur, il doit offrir une couverture offrant une valeur minimale afin de respecter le mandat de l'employeur de l'ACA. Un régime offrant une valeur minimale sera généralement considéré comme une couverture médicale majeure, car il sera assez complet.Tout plan que vous achetez dans l'échange dans votre état sera considéré comme une couverture médicale majeure. Les régimes hors bourse (achetés directement auprès d'un assureur, et non de la caisse d'assurance maladie de votre état) sont également des régimes médicaux importants, pour autant qu'ils soient entièrement conformes à l'ACA. Tous les nouveaux plans médicaux importants doivent être conformes à ACA depuis 2014, y compris ceux vendus en dehors des bourses. Toutefois, les couvertures supplémentaires, les régimes à prestations limitées et les régimes à court terme peuvent toujours être vendus en dehors des échanges; ces régimes ne sont pas réglementés par l'ACA et ne sont pas considérés comme une couverture médicale majeure.
Si vous achetez une couverture dans la bourse de votre état, vous pouvez être éligible à une prime pour compenser le coût de l’achat d’une couverture médicale importante. Pour 2018, l’éligibilité à une subvention pour une famille de quatre personnes s’étend aux revenus du ménage jusqu’à 98 400 USD. En 2019, une famille de quatre personnes sera éligible à une subvention avec un revenu pouvant atteindre 100 400 USD (l’admissibilité est plafonnée à 400% du seuil de pauvreté). ; ce graphique montre ce que cela représente en dollars pour différentes tailles de famille; à un niveau inférieur, aucune subvention n'est disponible si votre revenu est inférieur au seuil de pauvreté ou si vous êtes admissible à Medicaid).
Medicare et la plupart des régimes Medicaid comptent également comme couverture minimale essentielle et peuvent donc être considérés comme des régimes médicaux importants (certaines personnes remplissent les conditions requises pour bénéficier de la couverture Medicaid à prestations limitées - Medicaid qui couvre uniquement les services liés à la grossesse, par exemple - et cela ne serait pas considéré comme minimal couverture essentielle ou couverture médicale majeure).
Les régimes d’assurance-maladie avec droits acquis et droits acquis sont considérés comme une couverture médicale majeure, bien qu’ils ne puissent plus être achetés. Mais si vous bénéficiez toujours d'une couverture au titre de ces régimes, vous bénéficiez d'une couverture minimale essentielle (et d'une couverture médicale majeure) et vous n'êtes pas soumis à la pénalité ACA. Les régimes avec droits acquis peuvent rester en vigueur indéfiniment, tant qu'ils ne sont pas substantiellement modifiés. Les plans de grand-mère peuvent rester en place jusqu'au 31 décembre 2019, à la discrétion des États et des assureurs..
