Comment votre DRG est déterminé

Medicare et de nombreuses compagnies d’assurance maladie paient les hôpitaux à l’aide de DRG ou de groupements associés au diagnostic. Cela signifie que l'hôpital est payé en fonction du diagnostic du patient admis plutôt que de ce qu'il a réellement passé à s'occuper du patient hospitalisé..
Si un hôpital peut traiter un patient en dépensant moins que le paiement DRG pour cette maladie, l’hôpital réalise un profit. Si, en soignant le patient hospitalisé, l’hôpital dépense plus que le paiement du DRG, l’hôpital perdra de l’argent pour l’hospitalisation de ce patient. Cela vise à contrôler les coûts des soins de santé en encourageant l'efficacité des soins des patients hospitalisés..

Pourquoi devriez-vous vous soucier de la détermination d'un DRG?

Si vous êtes un patient, comprendre les facteurs de base ayant une incidence sur votre affectation de DRG peut vous aider à mieux comprendre votre facture d'hôpital, ce que votre compagnie d'assurance maladie ou Medicare paye ou la raison pour laquelle un DRG vous a été attribué.
Si vous êtes un médecin plutôt qu'un patient, comprendre le processus d'attribution d'un DRG peut vous aider à comprendre l'impact de votre documentation dans le dossier médical sur le DRG et sur ce que Medicare remboursera pour l'hospitalisation d'un patient donné. Cela vous aidera également à comprendre pourquoi les codeurs et le personnel de conformité vous posent les questions qu'ils posent..

Étapes à suivre pour déterminer un DRG

Il s'agit d'une description simplifiée des étapes de base utilisées par le codeur d'un hôpital pour déterminer le DRG d'un patient hospitalisé. Ce n'est pas exactement comment le codeur le fait-il? dans le monde réel, les codeurs ont beaucoup d'aide de la part des logiciels.

1. Déterminer le diagnostic principal pour l'admission du patient.
2. Déterminer s'il y a eu ou non une intervention chirurgicale.
3. Déterminer s'il y avait des conditions ou des complications comorbides significatives. Un état comorbide est un problème médical supplémentaire qui survient en même temps que le problème médical principal. Ce pourrait être un problème lié, ou totalement sans rapport.

Un exemple

Disons que Mme Gomez, âgée, arrive à l'hôpital avec un col fémoral cassé, plus communément appelé hanche cassée. Elle nécessite une intervention chirurgicale et subit un remplacement total de la hanche. Alors qu'elle se remet de son opération à la hanche, son problème cardiaque chronique s'embrase et elle développe une insuffisance cardiaque systolique aiguë. Finalement, ses médecins maîtrisent l'insuffisance cardiaque de Mme Gomez, elle guérit bien et elle est renvoyée dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés pour une thérapie physique intensive avant de rentrer chez elle..
Le diagnostic principal de Mme Gomez serait une fracture du cou du fémur. Son intervention chirurgicale est liée au diagnostic principal et consiste en une arthroplastie totale de la hanche. En outre, elle souffre d'une maladie concomitante majeure: insuffisance cardiaque systolique aiguë.
Lorsque le codeur insère toutes ces informations dans le logiciel, le logiciel créera un DRG de 469 intitulé «Remplacement majeur d'une articulation ou recollement d'un membre inférieur avec le MCC».

En savoir plus sur l'étape 1: Diagnostic principal

La partie la plus importante de l'attribution d'un DRG consiste à obtenir le diagnostic principal correct. Cela semble simple, mais peut être difficile, surtout lorsqu'un patient a plusieurs problèmes de santé qui se manifestent simultanément. Selon la CMS, "le diagnostic principal est la condition établie après étude pour être le principal responsable de l'admission".
Le diagnostic principal doit être un problème présent lors de votre admission à l'hôpital. cela ne peut pas être quelque chose qui s'est développé après votre admission. Cela peut être délicat puisque parfois votre médecin ne sait pas ce qui ne va vraiment pas avec vous quand vous êtes admis à l'hôpital. Par exemple, vous êtes peut-être admis à l'hôpital avec une douleur abdominale, mais le médecin ne sait pas ce qui cause la douleur. Cela lui prend un peu de temps pour déterminer que vous avez un cancer du côlon et que le cancer du côlon est la cause de votre douleur. Étant donné que le cancer du côlon était présent à l'admission, même si le médecin ne savait pas ce qui causait la douleur lors de votre admission, le cancer du côlon peut être attribué comme diagnostic principal..

En savoir plus sur l'étape 2: procédure chirurgicale

Bien que cela semble aller de soi, comme la plupart des choses concernant l'assurance maladie et l'assurance-maladie, ce n'est pas le cas. Quelques règles déterminent si et comment une intervention chirurgicale affecte un DRG.
Premièrement, Medicare définit ce qui compte comme une intervention chirurgicale aux fins de l’attribution d’un DRG et ce qui ne compte pas comme une intervention chirurgicale. Certaines choses qui ressemblent à des procédures chirurgicales pour le patient ayant subi la procédure ne sont pas considérées comme une procédure chirurgicale lors de l'attribution de votre DRG..
Deuxièmement, il est important de savoir si la procédure chirurgicale en question appartient à la même catégorie de diagnostic principale que le diagnostic principal. Chaque diagnostic principal fait partie d'une grande catégorie de diagnostics, basée en gros sur les systèmes du corps. Si Medicare considère que votre procédure chirurgicale appartient à la même catégorie de diagnostics principale que votre diagnostic principal, votre DRG sera différent de celui indiqué par Medicare si votre procédure chirurgicale n'était pas liée à votre diagnostic principal. Dans l'exemple ci-dessus avec Mme Gomez, Medicare considère que la chirurgie de remplacement de la hanche et la fracture de la hanche appartiennent à la même catégorie de diagnostic principale..

Plus d'informations sur l'étape 3: états comorbides et complications

Comme elle utilise plus de ressources et coûte probablement plus cher pour prendre en charge un patient comme Mme Gomez, qui souffre à la fois d'une fracture de la hanche et d'une insuffisance cardiaque congestive aiguë, plutôt que de soigner un patient souffrant d'une fracture de la hanche et ne présentant aucun autre problème, de nombreux DRG en tiennent compte. en compte. Medicare fait même la distinction entre les maladies comorbides majeures telles que l'insuffisance cardiaque congestive aiguë ou la sepsie et les affections comorbides non majeures comme une poussée aiguë de MPOC chronique, car les affections comorbides majeures nécessitent plus de ressources à traiter que les affections comorbides non majeures. . Dans de tels cas, il peut y avoir trois DRG différents, appelés triplets de DRG:

1. Un DRG moins bien rémunéré pour le diagnostic principal sans aucune comorbidité ni complication.
2. DRG moyennement payant pour le diagnostic principal avec une affection concomitante peu grave. Ceci est connu comme un DRG avec un CC ou un comorbide condition.
3. Un DRG mieux rémunéré pour le diagnostic principal associé à une affection concomitante majeure, appelé DRG avec MCC ou mplus comorbide condition.

Si vous êtes médecin et que vous recevez des questions du codeur ou du service de la conformité, bon nombre de ces questions viseront à déterminer si le patient était traité pour un CC ou un MCC pendant son séjour à l'hôpital en plus d'être traité pour le principal. diagnostic.
Si vous êtes un patient et que vous consultez votre facture ou une explication des avantages et que votre compagnie d’assurance maladie prend en charge les hospitalisations sur la base du système de paiement DRG, le titre du DRG qui vous a été attribué apparaît à cet effet. Un titre de DRG incluant «avec MCC» ou «avec CC» signifie qu'en plus du traitement du diagnostic principal pour lequel vous avez été admis, l'hôpital a également utilisé ses ressources pour traiter une affection concomitante pendant votre hospitalisation..