Comment l'assurance maladie va-t-elle évoluer avec les règles de stabilisation du marché de HHS?
Afin de répondre aux préoccupations liées à la stabilité du marché, le ministère de la Santé et des Services sociaux a proposé une série de réformes à la mi-février, quelques jours après la confirmation par le Sénat du secrétaire de HHS, Tom Price..
L'avis de proposition de réglementation concerne la stabilisation du marché pour les marchés des particuliers et des petits groupes. En général, les marchés des petits groupes ont été relativement stables. Toutefois, les marchés individuels de certains États étaient sur le point de s'effondrer fin 2016. Humana a annoncé le 14 février qu'elle quitterait complètement le marché de l'assurance maladie individuelle à la fin de 2017 (elle propose actuellement des régimes individuels dans 11 États). ).
Le 13 avril, HHS a finalisé son règlement de stabilisation du marché, essentiellement tel que proposé. Certaines parties prenantes ont fait l'éloge de la réglementation en tant que bonne étape vers la stabilisation du marché de l'assurance individuelle, mais d'autres ont déclaré que certaines des nouvelles règles entraîneraient en réalité une déstabilisation accrue du marché..
Il est important de noter que pendant que les assureurs établissent leurs tarifs et leurs projets pour 2018, ils notent à maintes reprises que deux des facteurs les plus importants contribuant à la déstabilisation du marché sont une application laxiste du mandat individuel de l'ACA et un manque de certitude en termes de financement continu. pour les subventions de partage des coûts. Les réglementations en matière de stabilisation du marché ne traitent ni de ces problèmes, et les actions de l'administration Trump ont contribué à une déstabilisation importante du marché dans les deux domaines..
Quel sera l'impact des règles de stabilisation du marché sur votre assurance maladie??
Les personnes ayant souscrit une assurance maladie auprès d'un grand employeur (dans la plupart des États, cela signifie plus de 50 employés), Medicaid ou Medicare ne seront pas affectées par les changements apportés par HHS. Les modifications s’appliquent principalement au marché individuel, où se trouvent environ 7% de la population américaine, bien que les personnes travaillant pour de petits employeurs puissent voir augmenter les coûts directs et éventuellement réduire les primes..1. Pour les personnes qui achètent leur propre assurance maladie, l'inscription ouverte pour 2018 sera plus courte que les années précédentes..
Avant la règle de stabilisation du marché, la période d'inscription ouverte de 2018 devait suivre le même calendrier que celui utilisé pour 206 et 2017 (du 1er novembre au 31 janvier). Mais pour 2019, il était prévu de commencer par utiliser une période d'inscription ouverte plus courte commençant le 1er novembre et se terminant le 15 décembre. HHS a plutôt choisi de passer à la période d'inscription ouverte plus courte un an plus tôt et de commencer à l'utiliser à l'automne 2017. (pour une couverture effective en 2018), au lieu d'attendre jusqu'à l'automne 2018.
Ainsi, les personnes qui achètent leur propre assurance maladie (c’est-à-dire qu’elles ne l’obtiennent pas auprès d’un employeur ou d’un programme gouvernemental comme Medicare ou Medicaid) auront une fenêtre plus courte pour choisir un plan pour 2018. Cela commencera le 1er novembre 2017, et se termine le 15 décembre 2017.
Cela signifie qu'aucun plan ne changera après le début de l'année. Il ne sera donc plus possible de changer de plan en janvier si la modification de votre prime vous prend au dépourvu. Il sera particulièrement important de prêter une attention particulière aux notifications de prime et de modification de régime que vous recevez en octobre / novembre de la part de votre compagnie d'assurance ou de la bourse, et d'effectuer les modifications de plan avant le 15 décembre. Après cela, les changements de plan et les nouvelles inscriptions ne seront possibles que si vous avez un événement qualificatif..
Cela ne changera rien aux fenêtres d’inscription ouvertes actuelles pour l’assurance maladie parrainée par l’employeur ou Medicare.
2. Les personnes qui s'inscrivent à des programmes d'échange en dehors de l'inscription ouverte devront fournir la preuve d'un événement qualifiant, et l'admissibilité aux périodes d'inscription spéciales sera limitée dans certains cas..
L’ACA et les règlements ultérieurs autorisent les personnes ayant une variété d’événements éligibles à s’inscrire à la couverture via l’échange (et dans la plupart des cas également en dehors des échanges), quelle que soit la période de l’année..
Cela a du sens, et c’est aussi le cas de l’assurance parrainée par l’employeur. Si une personne quitte son emploi et perd l'accès à une police d'assurance maladie parrainée par son employeur en juin, on ne peut pas attendre d'elle en janvier pour avoir une nouvelle couverture. Et si un bébé est né en avril, cela n'aurait aucun sens d'obliger la famille à attendre jusqu'à ce que l'inscription soit ouverte pour obtenir une couverture pour le bébé..
Un événement qualifiant déclenche donc une période d’inscription spéciale (SEP) durant laquelle le demandeur dispose de 60 jours pour s’inscrire à un nouveau plan. Mais il y a eu une controverse considérable autour des PES. Certains craignent que des personnes «jouent» au système en prétendant organiser un événement qualifiant lorsqu'elles ont besoin de soins médicaux, et les assureurs ont constaté que le coût moyen des sinistres est plus élevé pour les personnes qui s'inscrivent au SEP que pour celles qui s'inscrire lors d'une inscription ouverte.
Par ailleurs, les défenseurs des consommateurs ont souligné que très peu de personnes éligibles au PES adhéraient réellement à la couverture et qu’exiger la preuve d’un événement qualifiant pourrait dissuader les inscrits en bonne santé d’achever le processus. Cela était évident dans une certaine mesure au lendemain de la vérification renforcée de l'éligibilité au PES mise en œuvre par HealthCare.gov en 2016..
Parmi les candidats âgés de 55 à 64 ans, 73% ont présenté la preuve d’un événement qualificatif. Mais parmi les candidats âgés de 18 à 24 ans, seuls 55% ont présenté la preuve d’un événement qualificatif. Il en résulte un groupe d’assurés dont la moyenne d’âge est plus élevée, ce qui est corrélé à l’augmentation des coûts des soins de santé..
L'administration Obama HHS avait planifié un programme pilote, commençant à l'été 2017, dans le cadre duquel 50% des candidats à HealthCare.gov (sélectionnés au hasard) devraient fournir la preuve d'un événement qualificatif avant que leur demande puisse être complétée..
Mais le nouveau règlement HHS change cela à 100%. À compter de juin 2017, tous les inscrits à HealthCare.gov qui s'inscriront en dehors de l'inscription ouverte devront fournir la preuve d'un événement qualificatif avant que leur demande puisse être traitée..
En outre, les nouvelles règles réduisent l’accès aux PES dans certaines circonstances:
- Le mariage ne sera considéré comme un événement qualifiant que si au moins un des partenaires avait déjà une couverture minimale essentielle (ou vivait en dehors des États-Unis ou sur un territoire américain avant le mariage).
- Quand une personne déjà inscrite à un régime a un bébé ou adopte un enfant, le parent est limité à l’ajout de l’enfant au régime existant ou à l’inscription seul de tout régime disponible (si, pour une raison quelconque, l’enfant ne peut être ajouté au plan, le parent peut s’inscrire à un autre plan au même niveau de métal, avec l’enfant). Une personne qui n'est pas assurée et qui a un bébé ou adopte un enfant est toujours éligible pour adhérer, avec l'enfant, à tout plan disponible. Mais une personne qui a déjà une couverture n'est pas autorisée à utiliser l'ajout d'une personne à charge comme une opportunité de changer sa couverture existante pour un nouveau plan..
- Les personnes qui perdent leur couverture en raison du non-paiement de la prime à un moment donné de l’année devront acquitter leurs primes en souffrance avant de pouvoir se réinscrire pendant un SEP ou une inscription ouverte ordinaire dans un régime du même assureur (ou un autre assureur de la même société mère). Ils devront généralement des primes en souffrance pour une couverture ne dépassant pas trois mois, car ils ne sont pas remboursables pour les primes une fois qu'un plan est résilié pour non-paiement de la prime. Si les personnes dans cette situation se réinscrivent, l'assureur est autorisé à appliquer les nouveaux paiements de primes au solde en souffrance..
En vertu de l'ACA, tous les nouveaux régimes de santé individuels et en petits groupes doivent s'inscrire dans l'un des quatre niveaux de métal suivants: bronze, argent, or ou platine (des plans catastrophiques sont également disponibles pour certains inscrits). Le niveau de métal d'un plan est déterminé par sa valeur actuarielle (AV), qui est une mesure du pourcentage des coûts de soins de santé que le plan de santé paiera, en moyenne sur toute une population standard. Les plans Bronze ont un AV de 60%, les plans en argent ont un AV de 70%, les plans en or ont un AV de 80% et les plans en platine ont un AV de 90%..
Cependant, il serait difficile pour les compagnies d’assurance maladie de concevoir des régimes qui atteignent exactement ces chiffres (avant l’ACA, il n’existait pas d’exigences AV normalisées, les assureurs n’avaient donc pas à se soucier de toucher une cible AV spécifique). Les régimes de santé sont donc autorisés à utiliser une plage AV plutôt qu'un pourcentage exact. Actuellement, la plage est +/- 2. Ainsi, un plan en argent peut avoir un volume audio compris entre 68 et 72% (les plans en bronze ont leur propre plage de minimus, actuellement fixée à -2 / + 5)..
En vertu de la nouvelle réglementation HHS, à partir de 2018, la plage autorisée est de -4 / + 2, ce qui signifie qu'un plan argent peut avoir un VA de 66 à 72% (pour les plans bronze, la plage autorisée est de -4 / +5).
Ainsi, pour les régimes qu’ils élaborent pour la couverture 2018, les compagnies d’assurance sont autorisées à augmenter les frais déboursés (franchises, copays, coassurance), car elles n’auront pas à couvrir un pourcentage aussi important des coûts moyens totaux. Cela signifie que les primes pourraient diminuer légèrement, mais que le montant que les gens devront payer lorsqu'ils auront besoin de soins de santé augmentera (notez que les baisses de primes sont relatives à ce qu'elles auraient été sans ce changement; les primes globales continueront d'augmenter en 2018, probablement tout à fait fortement en raison des autres incertitudes du marché, notamment le manque de clarté quant au financement éventuel des subventions pour le partage des coûts).
Cela signifie également que les primes versées pourraient être légèrement inférieures à ce qu'elles auraient été sans ce changement, puisqu'elles sont basées sur le coût du deuxième plan le moins coûteux (le plan de référence) dans chaque domaine. Si le deuxième plan en argent au coût le plus bas est celui qui a un VA de 66%, son prix sera inférieur à celui des autres plans en argent avec un AV de 68% ou plus. Et un plan de référence moins coûteux se traduit par des subventions moins importantes.
4. Les assureurs sont autorisés à appliquer de nouvelles primes aux montants en souffrance.
Selon les règles précédentes, si un régime était résilié pour non-paiement de primes, le particulier pouvait se réinscrire au même régime au cours de l'inscription ouverte ou pendant une période d'inscription spéciale, sans effet négatif. La facturation des primes recommencerait à compter de la nouvelle date d'entrée en vigueur, et la compagnie d'assurance n'était pas autorisée à obliger la personne à payer ses primes en souffrance du plan précédent..
La nouvelle réglementation donne aux compagnies d’assurance plus de latitude pour recouvrer les primes en souffrance si la personne choisit de se réinscrire dans un régime du même assureur qui a mis fin à la couverture pour non-paiement de primes (ou de ou société mère). Les primes payées pour le nouveau plan peuvent être appliquées aux primes en souffrance des 12 mois précédents, et les assureurs sont autorisés à refuser d'activer la nouvelle police jusqu'à ce que les primes en souffrance de l'année précédente soient payées..
Les primes en souffrance d'une personne ne couvrent généralement qu'un à trois mois de couverture, car les primes en souffrance ne continuent pas de s'accumuler après la cessation du régime pour non-paiement des primes..
Les gens peuvent contourner ce changement en s'inscrivant dans un plan d'un autre assureur, mais dans certains États, un seul assureur propose des plans en échange. Dans ces États, toute personne dont la couverture est interrompue pour non-paiement de primes est potentiellement sujette au paiement de primes rétroactives avant d'être autorisée à adhérer à un nouveau régime..
