Comment fonctionne la revue d'utilisation
Qui fait la revue d'utilisation??
Les UR sont assurées par des compagnies d’assurance maladie, mais également par des hôpitaux, des entreprises de santé à domicile et par une myriade d’autres types de prestataires de soins de santé. Cela peut être fait pendant que les soins sont donnés (UR simultané) ou après l’achèvement des soins (UR rétrospective)..Les soins infirmiers sont fréquents, mais pas toujours. Habituellement, les infirmières ont des protocoles qui définissent ce que sont des soins de haute qualité, par qui et dans quel contexte ils doivent être administrés. Les infirmières des hôpitaux et des entreprises de santé à domicile travaillent en étroite collaboration avec leurs homologues des compagnies d'assurance maladie, ainsi qu'avec l'équipe d'amélioration de la qualité, l'équipe de travail social, l'équipe de planification du congé et le personnel clinique soignant le patient..
Parfois, l’infirmière des urgences de l’hôpital est également le planificateur des sorties. Lorsque la planification des urgences et des congés est combinée en un seul travail, on parle de gestion de cas..
Un exemple de revue d'utilisation
Sam est admis à l'USI par la salle d'urgence au milieu de la nuit après un accident de voiture. Le lendemain matin, l'infirmière des urgences de l'hôpital examine le dossier médical de Sam et note tous ses problèmes médicaux et ses traitements..Elle consulte ses protocoles pour s'assurer que l'USI est le meilleur endroit pour traiter Sam. Par exemple, il serait peut-être avantageux que Sam soit transféré dans une USI de traumatologie spécialisée du centre régional de traumatologie. Alternativement, il est possible que les blessures de Sam ne soient pas si graves et que ses traitements ne soient pas assez complexes pour justifier un séjour aux soins intensifs; il pourrait être soigné de manière plus efficace et économique dans l'unité de réduction des soins intensifs ou sur un plancher chirurgical.
La plupart du temps, elle s'aperçoit que les patients sont soignés au bon niveau de service, que Sam devrait être dans l'unité de soins intensifs, là où il se trouve. Cependant, si ses protocoles suggèrent un niveau de soins différent serait plus approprié, elle en discutera avec le médecin de Sam..
Parfois, le médecin peut fournir des informations supplémentaires indiquant clairement que Sam est exactement là où il doit être. D'autres fois, il devient clair que Sam serait mieux pris en charge dans un environnement différent, par exemple l'unité de retrait des soins intensifs ou l'unité de soins traumatologiques du centre régional de traumatologie. Si tel est le cas, l’infirmière des urgences collabore avec le médecin et le personnel infirmier pour que Sam soit soigné de manière optimale et efficace..
L'infirmière UR de l'hôpital communique avec l'infirmière UR de la compagnie d'assurance maladie de Sam. L'infirmière responsable du plan de santé compare les résultats cliniques et les traitements de Sam aux protocoles du plan de santé. Elle communique ensuite à l'infirmière de l'hôpital quelque chose à l'effet que le plan de santé approuve l'admission et le traitement de Sam et autorise quatre jours d'hospitalisation. Elle pourrait ajouter des instructions pour la contacter s'il devient évident que Sam aura besoin de plus de quatre jours d'hospitalisation..
L'infirmière de l'hôpital en UR suit les progrès de Sam chaque jour ou tous les deux jours. S'il devient évident pour elle que Sam ne sera pas suffisamment en santé pour être libérée avant l'expiration du délai de quatre jours approuvé par l'infirmière en UR du plan de santé, elle contactera l'infirmière en UR du plan de santé avec une mise à jour sur l'état et les traitements de Sam..
Si l'hôpital avise l'infirmière du régime de soins de santé du plan de santé que Sam ne sera pas prêt à rentrer à la maison, l'infirmière du régime de santé consultera ses protocoles et approuvera plus de jours d'hospitalisation ou suggérera un cadre de soins alternatif plus approprié. Par exemple, si Sam a besoin d'une thérapie physique intensive mais pas des autres services médicaux fournis par les hôpitaux de soins de courte durée, l'infirmière responsable du plan de santé pourrait suggérer de transférer Sam dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés, où il pourra bénéficier de la thérapie physique et des soins infirmiers dont il a besoin plus économiquement..
Examen de l'utilisation dans votre plan de santé
Votre régime d’assurance maladie ressemble à l’UAR effectuée à l’hôpital, à quelques différences près. Par exemple, si une admission à l'hôpital ne réussit pas au régime de soins de santé du régime de soins de santé, ce dernier refusera probablement la réclamation lorsque l'hôpital enverra la facture. Votre régime de soins de santé ne paiera pas pour des soins qu'il estime ne pas être nécessaires sur le plan médical ou des soins non prodigués dans un cadre approprié.Cela dit, il existe des procédures d’appel que vous et votre médecin pouvez utiliser si votre régime de soins de santé refuse une réclamation..
