Comment éviter les erreurs sur votre EOB

Une explication de prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui peut vous être envoyé par votre compagnie d'assurance plusieurs mois après que vous ayez eu un service de santé payé par la compagnie d'assurance..
Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Examinez-le attentivement pour vous assurer que vous avez bien reçu le service facturé, que le montant reçu par votre médecin et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés..
De nombreux cabinets de médecins, hôpitaux et sociétés de facturation des services médicaux commettent des erreurs de facturation. De telles erreurs peuvent avoir des conséquences financières ennuyeuses et potentiellement graves à long terme. Un EOB peut également être un indice de fraude en matière de facturation médicale. Votre compagnie d’assurance paie peut-être des services facturés en votre nom que vous n’avez pas reçus.

Exemples d'erreurs dans votre EOB

Double facturation
Mary J. a rendu visite à son médecin de soins primaires et a passé une radiographie pulmonaire à cause d'une toux chronique. Son PCP a envoyé la radiographie à un radiologue pour qu'elle soit lue. Le mois suivant, Mary a reçu son EOB et une facture du radiologue. Lorsqu'elle a examiné son EOB, elle a constaté que son PCP et son radiologue avaient facturé à sa compagnie d'assurance de lire les rayons X. La compagnie d'assurance a rejeté la demande du radiologue.
Marie n'a pas correctement payé le radiologue. Elle a appelé sa compagnie d'assurance pour résoudre le problème. Cette erreur a été commise par la société de facturation de son PCP.
Calcul incorrect de votre montant de coassurance
Robert M. a été opéré à l'hôpital. Il est dans une OPP et paie une coassurance de 20% pour les procédures ambulatoires. À la suite de l'opération, il a reçu une facture de la société de facturation du chirurgien d'un montant de 1 000 dollars, soit 20% de la facture de 5 000 dollars du chirurgien. Cependant, lorsque Robert a reçu son EOB, il a noté que, même si le chirurgien avait facturé 5 000 dollars, son régime de soins de santé ne lui versait que 3 000 dollars..
Robert a fait le calcul et a estimé qu'il devrait payer 20% de 3000 $ et non pas 20% de 5000 $. Son plan de santé confirma que c’était correct et que Robert put payer 600 $ au lieu de 1 000 $..
Mauvais diagnostic ou procédure
Betsy D. est allée à son PCP pour un mal de gorge. Lorsqu'elle a reçu son EOB, elle a remarqué qu'au lieu de facturer une culture de la gorge, le cabinet de son médecin avait facturé à tort un test sanguin de diabète. Le programme informatique utilisé par la société de facturation de son médecin établit automatiquement un diagnostic de diabète, ce que Betsy n’a pas..
Bien qu’il n’y ait pas eu d’erreur financière, Betsy a très judicieusement appelé son régime de soins de santé et son cabinet médical pour corriger l’erreur de diagnostic. À l'avenir, si elle voulait souscrire une assurance maladie, elle pourrait être refusée car elle avait reçu un diagnostic de diabète. Ou, si ce n’est pas refusé, un nouveau régime de soins de santé pourrait imposer une période d’attente pour condition préexistante.
Fraude à l'assurance et vol d'identité médicale
En plus d’une hypertension artérielle bien contrôlée, Jerry R. est en excellente santé et aime jouer au golf dans sa communauté de retraités de Floride. Il est inscrit à Medicare et rend visite à son médecin deux à trois fois par an. Jerry a reçu un EOB indiquant qu'il avait reçu un fauteuil roulant, un lit d'hôpital à domicile et un appareil portable pour l'aider à respirer.
Jerry a appelé le bureau de son médecin pour confirmer que son médecin n'avait pas facturé à tort un autre patient. L’infirmière du bureau de son médecin a dit à Jerry que c’était très probablement une fraude de Medicare et elle lui a donné un numéro d’alerte de fraude à appeler. Jerry a partagé ses papiers avec le bureau local de Medicare.
Changer de plan de santé
Martha S. a récemment changé d'emploi et a dû changer de plan de santé. Une semaine après le changement de médecin, elle a consulté un médecin pour un suivi de son taux de cholestérol élevé. En plus de sa visite au bureau, Martha a également subi des tests sanguins. Elle a été surprise lorsqu'elle a reçu un EOB indiquant que les demandes du médecin et du laboratoire pour ses services avaient été rejetées. Martha remarqua que l'EOB ne figurait pas dans son nouveau plan de santé.
Martha a appelé le bureau de son médecin et a constaté que le bureau de facturation n'avait pas mis à jour ses informations et avait facturé son précédent régime de soins de santé..

Examiner chaque facture EOB et médicale

Tout d’abord, assurez-vous de recevoir un EOB après chaque visite chez votre médecin ou un autre fournisseur de soins de santé. Chaque fois qu'un prestataire soumet une réclamation en votre nom, votre compagnie d'assurance doit vous envoyer un EOB. Appelez votre régime de soins de santé si vous ne recevez pas de BEA dans les six à huit semaines suivant un service lié à la santé..
Lorsque vous recevez votre EOB:
Vérifiez que les dates et les services que vous avez reçus sont corrects. Si vous trouvez une erreur ou si vous n'êtes pas sûr d'un code, appelez le bureau de votre médecin et demandez au commis à la facturation de vous expliquer les choses que vous ne comprenez pas..
Méfiez-vous des fraudes de facturation ou des usurpations d'identité médicales. Si vous n'avez pas reçu les services ou le matériel énumérés dans le formulaire, communiquez avec votre régime de soins de santé..
Lisez les remarques ou les descriptions de code au bas ou à l’arrière de votre EOB. Ces remarques expliqueront pourquoi votre régime de soins de santé ne paie pas pour un service ou une procédure en particulier, ou moins cher. Quelques remarques communes sont:

• fournisseur hors réseau - vous avez utilisé un fournisseur qui ne fait pas partie du réseau de votre régime de soins de santé et le service peut ne pas être couvert ou faire l'objet d'une coassurance
• le service n'est pas un avantage couvert - votre assurance ne couvre pas ce service, tel qu'une procédure esthétique
• le service n'est pas médicalement nécessaire - votre médecin n'a pas documenté qu'un service ou une procédure était nécessaire à votre santé ou à votre bien-être
• code invalide - indique que votre fournisseur de soins de santé a commis une erreur de codage, que ce soit dans votre diagnostic ou lors d'une procédure

Le processus de remplissage et de soumission d'une réclamation médicale comporte plusieurs étapes. En cours de route, les humains et les ordinateurs impliqués dans le processus peuvent commettre des erreurs. Si votre demande a été refusée, n'hésitez pas à appeler le bureau de votre médecin et votre régime de soins de santé..