Comment fonctionne le maximum de poche

Le montant maximal de l'assurance maladie à payer est le montant le plus élevé que vous aurez à débourser chaque année pour couvrir le coût de vos soins de santé, à condition que vous receviez des soins couverts par votre régime d'assurance et que vous utilisiez des hôpitaux et des médecins du réseau.
Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises, de coassurance et de coassurance pour atteindre votre maximum de déboursés, votre compagnie d'assurance maladie prend en charge le reste de vos soins de santé médicalement nécessaires en réseau dans le réseau pour le reste de l'année..
Mais ça ne marche pas toujours comme ça. Bien que ce maximum soit conçu pour limiter votre risque financier lorsque vos coûts de soins de santé sont élevés, il expose votre compagnie d’assurance maladie à davantage de risques financiers. Les compagnies d’assurance maladie ont donc mis au point des techniques novatrices pour atténuer ce risque. Ces techniques sont source de confusion quant à ce qui compte pour votre maximum financier, à ce que votre assureur-maladie paye une fois que vous l'avez atteint et au montant de votre limite réelle..

Comment le maximum de poche habituellement Travaux

Prenons un exemple: vous avez une franchise de 1 000 dollars, une coassurance de 20% et une limite de 5 000 dollars par an..
Vous vous cassez la cheville. Vous êtes emmené à la chirurgie cette nuit-là. Votre site chirurgical est infecté. Vous êtes hospitalisé pendant deux semaines, vous subissez deux interventions chirurgicales et vous recevez des antibiotiques par voie intraveineuse à domicile par le biais des soins de santé à domicile pendant trois semaines supplémentaires..
Voici comment vos factures empileraient sans pour autant un maximum de poche par rapport à avec un maximum de 5 000 $ en poche:

Votre facture de salle d'urgence est de 4 000 $.
- Sans limite, vous payez la franchise de 1 000 $ et la coassurance de 600 $..
- Avec une limite maximale, vous payez la même franchise de 1 000 $ et une coassurance de 600 $..
Votre facture d'hôpital est de 40 000 $.
- Sans limite de paiement, vous payez une coassurance de 8 000 USD (20%).
- Avec une limite de votre poche, vous ne payez que 3 400 $. Vous avez atteint votre maximum et vous arrêtez de payer (le total de 5 000 $ provient de votre franchise de 1 000 USD, de votre coassurance de 600 USD pour la visite à l'urgence et de votre coassurance de 3 400 USD pour la facture de l'hôpital)..
Votre facture de soins de santé à domicile est de 3 000 $.
- Sans limite de votre poche, vous payez une coassurance de 600 $.
- Avec une limite de poche, vous ne payez rien. Votre compagnie d’assurance maladie paie l’intégralité du coût de vos soins de santé à domicile car vous avez déjà atteint le maximum de votre poche..
Le coût total de votre cheville cassée est de 47 000 $.
- Sans limite, vous payez 10 200 $; votre assureur paie 36 800 $.
- Avec la limite de votre poche, vous payez 5 000 $; votre assureur paie 42 000 $.

Vous avez besoin de plus de services de santé plus tard dans l'année.
- Sans limite, vous paieriez les 20% de coassurance.
- Avec la limite de la poche, vous ne payez rien.

Règles de poche très variées avant 2014

Votre limite de 5 000 dollars à la charge de l'utilisateur vous a fait économiser beaucoup d'argent, mais cela a coûté à votre compagnie d'assurance maladie autant qu'il vous a économisé. Avant que la loi sur les soins abordables ne commence à réglementer les limites des dépenses personnelles, certains assureurs-maladie utilisaient différentes stratégies pour maintenir leurs coûts (et leurs primes) aussi bas que possible. Ces ajustements ont eu pour effet de réduire davantage le coût de vos soins de santé: vous payez plus et ils paient moins. Pour ce faire, les assureurs ont utilisé trois techniques de base, qui ne sont plus autorisées, grâce à l'ACA:

1. Déductible
2. Copayments
3. Coinsurance pour les médicaments
4. Coassurance pour les tests
5. Coassurance pour les soins hors réseau
La première technique a rendu plus difficile l’atteinte de la limite en ne créditant pas toutes vos dépenses du maximum possible. Un assureur peut avoir décidé de ne pas créditer un ou plusieurs de ces critères à la limite: Supposons que les règles de votre plan de santé ne reconnaissent pas la franchise à votre maximum de votre poche. Si vous aviez une franchise de 1 000 dollars et un maximum de 5 000 dollars, vous auriez en fait à payer 6 000 dollars avant que votre assureur ne commence à couvrir 100% des coûts. Une étude réalisée en 2013 par HealthPocket a montré que 38% des régimes de soins de santé achetés par le secteur privé ne portaient pas le crédit de la franchise au maximum de leur poche..
Dans la deuxième technique, l’assureur ne payait pas 100% de vos coûts de soins de santé une fois que vous aviez atteint votre limite de déboursé.
1. Par exemple, un plan de santé peut vous obliger à continuer à payer une quote-part chaque fois que vous consultez un médecin, même si vous aviez déjà atteint le maximum de votre poche. Dans ce cas, atteindre le maximum vous aurait protégé du paiement de la coassurance pour le reste de l'année, mais pas du paiement des copays.
2. Apprenez la différence entre copays et coassurance.
3. Certains régimes d’assurance maladie excluaient la coassurance des médicaments sur ordonnance du maximum de leur poche. Dans ce cas, vous devrez continuer à payer votre part des coûts de prescription, même après avoir atteint votre limite de dépenses. Si vous aviez une coassurance de 30% sur les médicaments et que vous preniez un médicament biologique onéreux coûtant 30 000 dollars par an, vous paieriez 9 000 dollars pour ce médicament, même si vous disposiez d'un maximum de 5 000 dollars par personne..

La troisième technique a créé des maximums distincts pour les différentes parties de votre couverture d’assurance maladie. L’exemple le plus courant comportait un maximum de paiement direct pour les médicaments sur ordonnance et un maximum de paiement direct distinct pour tout le reste..
1. Lorsque vous avez atteint la limite des déboursés pour drogues, l'assureur a couvert 100% du coût de vos ordonnances, mais vous avez continué à payer votre part des coûts non liés aux médicaments. Une fois que vous avez atteint le maximum de votre poche pour toute autre couverture, l'assureur couvrait 100 pour cent de vos coûts de soins de santé non liés aux médicaments, mais vous continuiez à payer votre part des coûts des médicaments à moins que vous n'ayez également atteint le maximum de votre poche pour les médicaments.
2. La compagnie d’assurance maladie ne couvrait pas 100% de vos soins de santé jusqu’à ce que vous ayez atteint tous les deux limites de la poche. Si chaque limite était de 5 000 dollars, vous avez payé 10 000 dollars avant que le régime de santé ne commence à payer 100%.

Loi sur les soins abordables et maximums de poche

Non seulement ces techniques d'atténuation des risques étaient source de confusion pour les consommateurs, mais elles donnaient également l'impression que les gens avaient été traités injustement. Après tout, si vous aviez un maximum de 5 000 $, alors pourquoi auriez-vous dû payer 9 000 $ pour un médicament d'ordonnance couvert par votre régime de soins de santé? Les législateurs ont réagi à cette frustration des consommateurs en réglementant les limites de l’assurance maladie..
La Loi sur les soins abordables simplifie moins facilement les maximums. Cela limite le maximum de chaque poche. Il faut que les franchises, les copays et la coassurance soient tous crédités dans la limite des déboursés. Cette exigence élimine la technique de réduction des risques numéro un des assureurs maladie.
L’ACA exige que les régimes de soins de santé paient 100% des coûts pour les soins couverts fournis par les fournisseurs dans le réseau pour le reste de l’année, une fois que la limite des dépenses personnelles a été atteinte. Cette exigence élimine la technique numéro deux.
En 2017, les régimes de santé sans droits acquis ne peuvent pas débourser plus de 7 150 $ pour un célibataire ou de 14 300 $ pour une famille (et une limite individuelle doit être incluse dans les régimes de santé familiale, de sorte qu'un seul un membre de la famille ne peut être tenu de payer plus de 7 150 $).
En 2018, ces plafonds passeront à 7 350 $ pour un particulier et à 14 700 $ pour une famille. Comme toujours, les régimes de soins de santé pourront avoir des limites bien inférieures à ces montants (et beaucoup le seront), mais pas au-dessus de ces montants..
L’ACA a également créé une subvention d’assurance maladie qui permet de réduire le maximum des dépenses pour les personnes éligibles disposant de moyens modestes et qui continuera à être appliquée en 2018..
La subvention et la plupart des protections des consommateurs de l'ACA ont débuté le 1 er janvier 2014. Toutefois, certains régimes de santé collectifs de grande envergure ne devaient pas se conformer avant les années du régime commençant le 1 er janvier 2015 ou après (s'ils administraient séparément la couverture médicale et la prescription, ils ont été autorisés à avoir des limites de poche séparées en 2014). Et les régimes bénéficiant de droits acquis n'ont pas à se conformer à toutes les règles de l'ACA, ils peuvent donc continuer à utiliser leurs anciennes règles en ce qui concerne les maximums. Dans les États qui leur permettent encore d'exister, les régimes grand-mères peuvent également continuer à utiliser leurs maximums pré-ACA, mais les régimes grand-mères devront être résiliés d'ici la fin de 2018..

Comment me protéger?

Ne vous laissez pas bercer par la complaisance, car les protections des consommateurs sont en place. Il vous reste des frais à payer après avoir atteint le maximum de votre poche. Ceux-ci inclus:

Choses que votre plan de santé décide ne sont pas médicalement nécessaires.
Part facturée et partage des coûts pour les soins de santé hors réseau.
Des choses qui ne sont pas couvertes par votre plan de santé comme la chirurgie esthétique.
Partage des coûts pour des choses qui ne sont pas considérées comme des avantages essentiels pour la santé. Ces avantages non essentiels sont des avantages supplémentaires que votre régime de soins de santé n'a pas à fournir, mais qu'il choisit de:.
Vos primes d'assurance maladie.

Chaque plan de santé fournit un résumé des avantages et de la couverture ou une description du plan qui décrit en détail la limite des déboursés, ainsi que ce qui est crédité ou non. Prenez note de cela lorsque vous comparez les régimes lors de l'inscription ouverte ou lorsque vous magasinez pour une assurance maladie. Vous pouvez également appeler votre plan de santé et demander.
Il n'y a rien de contraire à l'éthique dans le fait que les assureurs maladie tentent de limiter leurs risques tant qu'ils agissent dans le respect de la loi et expliquent clairement les termes d'une police. Le fardeau est sur vous pour vous assurer de bien comprendre les règles de votre plan de santé. Vous devez comprendre combien vous pourriez perdre chaque année afin de pouvoir budgéter de manière appropriée et établir des plans d'urgence pour le pire des scénarios..

Comment l'AHCA changerait-il les règles??

La loi américaine sur les soins de santé (AHCA) a été adoptée à la Chambre au début du mois de mai. Le Sénat est en train de rédiger sa propre version, mais aucune audience ni débat public n’a eu lieu. Nous ne savons donc pas combien de la version de la Chambre ils prévoient de conserver..
Mais la version du projet de loi présentée à la Chambre maintient les limites de l’ACA en place. Cependant, cela permettrait également aux États de demander des dérogations leur permettant de redéfinir ce qui est considéré comme un avantage essentiel pour la santé. De plus, les limites personnelles de l'ACA ne s'appliquent qu'aux avantages essentiels pour la santé. Ainsi, si un État autorisait, par exemple, les assureurs maladie à proposer des plans de marché individuels qui ne couvraient pas la maternité (en redéfinissant les avantages essentiels pour la santé et en n'incluant pas les soins de maternité dans la liste), le coût des soins de maternité serait totalement pris en charge. pour les nouveaux parents et ne compteraient pas dans le paiement maximal de leur régime d’assurance..
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